Профилактика послеоперационного спаечного процесса (в абдоминальной хирургии)
Актуальность. Одной из существенных проблем абдоминальной хирургии является развитие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости (СПБП) и связанные с ним осложнения: хронический болевой синдром, острая кишечная непроходимость (ОКН), трубно-перитонеальное бесплодие. Кроме этого, спаечный процесс увеличивает продолжительность каждого следующего оперативного вмешательства, особенно затрудняет ход релапаротомий, увеличивает риск повреждения кишок. По данным различных авторов, у 55 - 93% пациентов после одного абдоминального хирургического вмешательства в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс, при этом в 1% случаев - ОКН в первый год после операции, а повторные операции значительно увеличивают риск образования спаек и их осложнений. Доказано, что спаечная болезнь чаще развивается при повреждении брюшины нижнего этажа брюшной полости, что чаще является последствием острого деструктивного аппендицита, гинекологических операций. Основным этиологическим и патогенетическим фактором в развитии спаек считается повреждение мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы ( схема патогенеза образования спаек). В последнее десятилетие значительно возрос интерес исследователей к профилактике спаечной болезни брюшины.
Профилактика СПБП. Основная цель профилактики спаечной болезни – это предотвращение образования спаек или уменьшение распространённости и плотности спаек, а также уменьшение или ликвидация их последствий в условиях нормального заживления тканей органов, брюшины. Выделено 4 группы мероприятий по профилактике спаечного процесса в брюшной полости:
уменьшение травмы брюшины; снижение воспалительной реакции в зоне операции; уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободной брюшной полости; отграничение или разобщение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных барьеров на мезотелии.
Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон/эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона). Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек. В настоящее время единственным фармакологическим средством с доказанным в эксперименте и клинике противоспаечным эффектом (при гинекологической патологии) является препарат из группы агонистов ГнРГ - люкрин депо 3,75 мг (лейпрорелин), используемый при лечении эндометриоза и миомы матки.
Среди многообразия предлагаемых методов профилактики развития перитонеальных спаек наиболее высокими профилактическими эффектами обладают средства для разобщения раневых поверхностей. Данная группа методов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов (4 - 7 суток). Противоспаечные барьеры действуют благодаря гидрофлотации, скольжению, механическому разделению поверхностей. Применение противоспаечных барьеров является этиологическим и патогенетическим методом профилактики образования спаек, так как защищают рану от механических повреждений и склеивания ее с соседними органами, оказывают благоприятное воздействие на репаративную регенерацию тканей.
Идеальный барьер, обладая высокой безопасностью и эффективностью, не должен вызывать воспаления, иммунной реакции, должен сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью рассасываемым. Кроме того, он не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки.
По агрегатному состоянию противоспаечные барьеры можно классифицировать следующим образом:
газы (воздух, кислород, гелий и т.д.); аэрозоли (лекарственные взвеси); жидкости (декстраны, гемодез, физ. раствор и т.д.); гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин, фибриновый клей, «Intercoat», и т.д.); твердые вещества - пленки («Seprafilm», «Interseed», «Sepracoat», «Oxiplex»), мембраны (Гора - тефлон), устройства.
Согласно более современной классификации противоспаечные барьеры делятся на две основные группы:
макромолекулярные растворы (в настоящее время 4% раствор икодекстрина является практически единственным применяемым для профилактики спаек барьерным раствором);
механические барьеры: ряд авторов полагают, что будущее в профилактике спаек в применении хирургической мембраны Гора (не абсорбируемая ареактивная мембрана) и «Interseed» (оксигенированная регенерирующая целлюлоза); существенное ограничение в использовании мембраны Гора (Preclude) связано с необходимостью фиксации материала нитями и неспособности его к биодеградации; препарат « Interseed» используется с конца 80-х годов и в рандоминизированных мультицентровых экспериментальных и клинических исследованиях показал достоверное уменьшение количества перитонеальных спаек; «Interceed» является единственным адъювантом, разрешенным для специфических целей предотвращения послеоперационных спаек; эффективность препарата уменьшается в присутствии крови и избытка перитонеальной жидкости, что требует тщательного гемостаза перед его применением (фибробласты растут вдоль тяжей свернувшейся крови с последующим отложением коллагена и сосудистой пролиферацией - это означает, что наличие крови в брюшной полости устраняет любой положительный эффект Interceed); также к синтетическим механическимбарьерам относятся «Gelfilm», «Gelfoam», «Surgicel», «Silastic», пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, «Gore-Tex»).
Самые современные достижения в профилактике брюшинных спаек связаны с использованием модификаций различных комплексов гиалуроновой кислоты (ГК). ГК обладает способностью образовывать пленку на брюшине, а также оказывать дезинфицирующие и регенераторное действие на ткани. Значительно увеличиваются вязкость и время депонирования в брюшной полости гиалуроновой кислоты при соединении ее с трехвалентным железом. Препарат на основе этих соединений получил название «Intergel» . Проведенные исследования показали его высокую эффективность у 70% пациентов после повторной лапаротомии. В 1994 г. при соединении ГК с фосфатным буфером получен препарат «Sepracoat», который в рандомизированных исследованиях привел к снижению частоты образования спаек после многократных операций на органах брюшной полости. Наиболее эффективной для клинической профилактики спаек оказалась комбинация ГК и карбоксиметилцеллюлозы, названная биорассасывающей мембраной «Seprafilm». Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности постепенно превращаясь в гель в течение 24 - 48 часов, полностью рассасывается через 28 дней, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. Препарат получил одобрение на использование в клиниках европейских стран и в Северной Америке. Ряд исследователей, используя новейшие достижения биотехнологии, предложили профилактику перитонеальных спаек посредством фотоиндуцированных материалов, в состав которых входят ГК, хондроитинсульфат, фотореактивный цинамон и тиамин. Применение фотоиндуцированного гидрогеля позволило полностью блокировать спаечный процеcс у подопытных животных.
Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики СПБП является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами (однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров [тканей и пленок]).