… сама беременность является фактором риска развития заболеваний твердых тканей зубов и пародонта.
Актуальность. Даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 90 - 95%, а заболеваний тканей пародонта достигает 90% (при токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев). При этом формирование острого кариеса в ранее интактных зубах отмечено у 35 - 40% беременных. При этом клинической особенностью течения кариозного процесса (особенно при поздних токсикозах беременных) является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2 - 3 месяце беременности. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности.
Факторами риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии у беременной являются:
изменение реактивности организма в форме физиологического снижения иммунитета - иммуносупрессия, которая необходима для контроля отношений между организмом матери и плода, но которая в то же время чревата (вследствие угнетения колонизационной резистентности) избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры полости рта; недостаток в питании беременной макроэлементов (в первую очередь кальция и фосфора), микроэлементов, белка; нерациональная гигиена полости рта; игнорирование стоматологической диспансеризации (плановой санации, медикаментозной и немедикаментозной эндогенной и экзогенной профилактики) и др.
Обратите внимание: заболевания тканей пародонта начинают проявляться в I триместре беременности и прогрессируют в более поздние сроки. Поражения твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) начинают проявляться в начале II триместра беременности и склонны к прогрессированию в дальнейшем. Поэтому успешная санация, направленная на сохранение и повышение уровня стоматологического здоровья беременной (и будущего ребенка), предусматривает максимально более раннее обращение к стоматологу, а также соблюдение рекомендаций и сроков последующих диспансерных осмотров (см. далее).
Таким образом, потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена следующими обстоятельствами:
во-первых, необходимостью в информировании беременной о факторах риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии (санитарно-просветительная работа стоматолога) и необходимостью в предварительной санации полости рта до начала беременности в целях сохранения здоровья будущей матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода: характер микроэкологии полости рта матери играет существенную роль в формировании микробиоценоза кожи и слизистых оболочек ребенка, а соответственно в профилактике развития стоматологических заболеваний у ребенка; во-вторых, с изменениями стоматологического статуса с развитием беременности, который обусловлен возникновением патологических процессов в полости рта, характерных для периода беременности, а также обострением существующих ранее хронических одонтогенных очагов инфекции, что обусловлено деятельностью нейроэндокринной системы и формированием вторичного иммуно-дефицитного состояния; в-третьих, наличие у беременной сопутствующей общесоматической патологии, которая встречается у них в 60 - 80% случаев (в настоящее время установлено, что общесоматическая патология создает фон, нередко является причиной осложнений течения беременности).
Исходя из выше изложенного каждая беременная в зависимости от ее стоматологического статуса обязательно должна быть включена наблюдающем ее акушером-гинекологом и стоматологом в одну из ниже перечисленных диспансерных групп (что способствует более благоприятному течению беременности, сохранению высокого уровня стоматологического здоровья будущей матери и ребенка):
1-ая группа - практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности в случае, если показатели индекса КПУ (кариес, пломбы, удаленные зубы) не превышает 5 [для беременных этой диспансерной группы обязательными являются посещения стоматолога в I и II триместрах беременности]; 2-ая группа - женщин с гестозом первой половины беременности, при показателях КПУ не более 5 и интактном пародонте, а также практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности в случае, если КПУ превышает 5 [для беременных этой диспансерной группы обязательными являются посещения стоматолога в течение I, II и III триместров]; 3-ья группа - женщин с гестозом первой половины беременности с КПУ более 5, патологией тканей пародонта, а также женщин с токсикозом второй половины беременности при наличии кариозных поражений и патологией тканей пародонта [для беременных этой диспансерной группы обязательными являются посещения однократные посещения стоматолога в I и III триместрах и двукратные - во II триместре]; 4-ая - женщин с экстрагенитальной патологией, гестозом второй половины беременности, КПУ более 5 и патологией тканей пародонта [беременные этой диспансерной группы должны посетить стоматолога шесть раз - дважды в течение I, II и III триместров].
Планирование времени приема у врача-стоматолога необходимо проводить, избегая «критических» периодов беременности - моментов повышенной опасности: возможности выкидыша или преждевременных родов. В это время даже самые незначительные по силе раздражители, как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить ее сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов:
одни авторы выделяют два периода на протяжении беременности, в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки: I период - начало беременности (12 - 14 недели); II период - конец беременности (последняя неделя до ожидаемых родов); другие авторы отмечают три критических периода эмбриогенеза, во время которых воздействие внешнего неблагоприятного фактора наиболее опасно: I период - первые три недели (предимплантационный период эмбриогенеза) - может возникнуть гибель зародыша либо при продолжении своего развития беременность может закончиться рождением ребенка с тяжелыми, нередко множественными пороками; II период - с 4-й недели до 12 - 16-й недели (дифференцировка тканей эмбриона), наиболее чувствительным является период между 3-й и 8-й неделями гестации; III период - между 18-й и 22-й неделями гестации (период окончательного формирования плаценты).
На основании приведенных данных периодом минимального негативного воздействия на мать и плод при стоматологическом вмешательстве является срок между 13-й и 32-й неделями беременности. В это время уже закончен органогенез плода, сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса у матери.
Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом сопутствующей патологии и аллергического статуса пациентки. Однако в любом периоде беременности лечение должно проводиться абсолютно безболезненно.
При проведении лечебно-профилактических мероприятий у беременной должны учитываться кариесогенная ситуация в полости рта (активность кариеса зубов), общие и местные факторы риска развития стоматологических заболеваний и полноценность питания. В частности, следует обращать внимание на неудовлетворительную гигиену полости рта, пломбы, не восстанавливающие анатомию и функцию зуба (нависающие края пломб, нарушенное краевое прилегание, отсутствие контактных пунктов между зубами), тесное положение зубов в зубном ряду, нерациональные ортопедические и ортодонтические конструкции, хронические соматические заболевания.
При осуществлении стоматологического лечения необходимо помнить о рисках, которые представляют угрозу для беременной и плода (или новорожденного):
формирование воспалительных процессов челюстно-лицевой области при неправильно выбранной тактике лечения периодонтита; угроза развития неотложных состояний на стоматологическом приеме на фоне нерационального использования препаратов для инъекционной анестезии; нерациональная антибиотикотерапия (угроза для здоровья плода или новорожденного); сама процедура стоматологического лечения также формирует ряд ситуаций, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие: психоэмоциональный стресс, большая длительность процедуры, горизонтальное положение в стоматологическом кресле: при сроке 30 - 32 недели у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании (в т.ч. и в стоматологическом кресле) развивается синдром сдавливания нижней полой вены - увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, снижению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока (особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии; поэтому наиболее рациональным для беременной является положение в кресле полусидя; если, несмотря на все предосторожности, указанные явления возникают, следует уложить пациентку на левый бок; в последние три месяца беременности необходимо отказаться от продолжительных процедур, а время ожидания приема лечения должно быть сведено к минимуму).
Существует ряд ограничений и противопоказаний при стоматологическом лечении женщин в период беременности и кормления грудью. Не разрешается использовать:
препараты мышьяка; анестетики, содержащие адреналин и его производные - норадреналин (среди системных фармакологических эффектов адреналина неблагоприятными для беременной женщины являются: стимуляция тонических сокращений миометрия, ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта с повышением тонуса его сфинк¬теров, повышение уровня сахара в крови, учащение сердечного ритма, повышение сердечного выброса, повышение артериального давления); препараты 4% артикаина с низким содержанием адреналина (1:200 000) являются наиболее безопасными для беременных женщин: ультракаин DS, убистезин, септанест 4% N, артикаин N, альфакаин N, а также местноанестезирующие средства на основе мепивакаина: скандонест 2% NA, мепивастезин, мепидонт (3% раствор мепивакаина гидрохлорида без вазоконстриктора); отбеливающие системы и средства; некоторые антибиотики (тетрациклин и др.); при лечении заболеваний твердых тканей зубов беременных также следует отказаться от этапа кондиционирования эмали и дентина 37% ортофосфорной кислотой, вызывающей искусственную деминерализацию твердых тканей зуба.
Многие будущие родители обеспокоены безопасностью (в отношении развивающегося эмбриона) рентгенологического исследования (рентгеновского излучения) на этапах диагностики стоматологической патологии и контроля качества проведенных стоматологических манипуляций. Эти опасения не являются беспочвенными, однако в отношении стоматологического рентгена дело обстоит несколько иначе. Количество излучения, используемого для проведения стоматологического лечения, невелико (особенно, если речь идет о цифровом рентгене). Исследования показали, что излучение в 5 - 10 сГр (сантигреев) на протяжении всего периода беременности не наносит никакого вреда эмбриону. Излучение, которому подвергается пациентка в процессе выполнения серии рентгена, состоящей из 20-ти обычных стоматологических снимков (не цифровых), составляет около 0.00001 сГр. Таким образом дентальная рентгенография характеризуется минимальной радиационной нагрузкой. Если врач соблюдает правила выполнения снимков, включая использование полагающегося по правилам свинцового фартука, и избегает применения излучения, когда оно не требуется для проведения лечения, нет никаких проблем в выполнении стоматологических рентгеновских снимков во время беременности.
Актуальность. Даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 90 - 95%, а заболеваний тканей пародонта достигает 90% (при токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев). При этом формирование острого кариеса в ранее интактных зубах отмечено у 35 - 40% беременных. При этом клинической особенностью течения кариозного процесса (особенно при поздних токсикозах беременных) является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2 - 3 месяце беременности. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности.
Обратите внимание: заболевания тканей пародонта начинают проявляться в I триместре беременности и прогрессируют в более поздние сроки. Поражения твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) начинают проявляться в начале II триместра беременности и склонны к прогрессированию в дальнейшем. Поэтому успешная санация, направленная на сохранение и повышение уровня стоматологического здоровья беременной (и будущего ребенка), предусматривает максимально более раннее обращение к стоматологу, а также соблюдение рекомендаций и сроков последующих диспансерных осмотров (см. далее).