Акушерский (родовой) паралич верхней конечности

Акушерский (родовой) паралич плечевого сплетения - это вялый паралич мышц верхней конечности у новорожденного, вызванный родовой травмой плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Частота родового паралича верхней конечности на 1000 новорожденных в России - 1,5 (Комаревцев, В.Д., 2000) и встречается одинаково как у девочек, так и у мальчиков. Правосторонние поражения встречаются чаще левосторонних. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей.

Факторы риска для возникновения родового паралича плечевого сплетения могут быть разделены на три категории (однако ни один из факторов риска не может быть определяющим):

 связанные с новорожденным: самый значительный из них – вес при рождении более 4 кг (крупный плод), что является причиной несоответствия размера плода родовому каналу;
 связанные с патологией матери: сахарный диабет, ожирение или чрезмерное увеличение веса, многократная беременность, маловодие, возраст более 35 лет, эклампсия или преэклампсия, преждевременные роды, затянувшаяся беременность, неправильное фетальное расположение плода в матке, предлежание плаценты, сужение таза, перворождение, затяжные роды);
 связанные с механизмом родов: повреждение плечевого сплетения встречается более часто в ягодичных родах и родах путем кесарева сечения в связи с вовлечением верхних нервных корешков, увеличивает риск родовых параличей продление второй стадии родов, а также применение различных методов акушерского пособия (например, в тех случаях, когда тяжело протекающие роды приводят к извлечению плода с применением физической силы, наложения щипцов).

По стадии заболевания родовой паралич подразделяют на 4 периода:

 острый период (до месячного возраста);
 ранний восстановительный период (до года);
 поздний восстановительный период (до трех лет);
 период остаточных явлений (после трех лет).

Родовой паралич плечевого сплетения может быть:

 верхнего типа (паралич Дюшенна - Эрба) – повреждение верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7 (встречается в клинической практике чаще всего);
 нижнего типа (паралич Дежерина - Клюмпке) – повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Th1 (встречается в клинической практике реже всего);
 тотального типа – повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Th1 (по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между верхним и нижним параличом);
 некоторые авторы выделяют атипичные формы повреждения (так называемый смешанный тип и изолированные повреждения отдельных нервов), а также промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1.

Каждый тип родового паралича сопровождается пассивным положением верхней конечности, диагноз которого основывается на тестах, определяющих мышечный тонус. Наличие так называемых цервикальных симптомов у новорожденных с родовым параличом косвенно свидетельствует о травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

В периоде остаточных явлений верхний тип родового паралича верхней конечности сопровождается приводящей и внутриротационной контрактурами в плечевом суставе и отсутствием в нем активных движений. В локтевом суставе развивается пронационная, сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура, передний вывих головки лучевой кости, ограничение активного сгибания предплечья. Наиболее часто наблюдается развитие супинационной, реже – пронационной его установки. Нестабильность лучезапястного сустава проявляется, преимущественно, сгибательной, реже – разгибательной контрактурой и так называемой падающей кистью. При тотальном и нижнем типах родового паралича возникает ограничение или отсутствие активного разгибания и оппозиции 1-го пальца, активного разгибания и сгибания 2–5-го пальцев. У всех больных с родовым параличом отмечаются снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, атрофия мышц и укорочение сегментов пораженной конечности. У некоторых из них – нарушения чувствительности.

Диагноз родового паралича верхней конечности ставится при рождении. Клинический диагноз подтверждают рентгенологические, элекрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭНМГ), а также данные компьютерной миелографии, которая признается наиболее информативной, и магнитно-резонансной томографии.

Клиническая симптоматика, данные электрофизиологического обследования и магнитно-резонансной томографии позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различным видам лечения. Данные литературы свидетельствуют о приоритете консервативного лечения.

Большинство авторов рекомендуют начинать лечение сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать все методы. В остром периоде родового паралича лечение должно проводиться на фоне обеспечения покоя пораженной конечности и плечевого пояса. Все авторы единодушно признают необходимость ЛФК ми ассажа. Кроме того, в комплекс лечения включают ФТЛ (УВЧ, электромиостимуляция, электро- и фонофорез, теплолечение, аппликации ронидазы, грязелечение)), гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, акупунктуру, термо-, кинези- и электротерапию. Медикаментозная терапия родового паралича верхней конечности включает назначение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения, витаминов группы В, АТФ и биостимуляторов. Консервативное лечение рассчитано на длительный срок. Если в первые месяцы жизни ребенка функция пораженной верхней конечности не восстанавливается, то лечение продолжают до 3 - 7-летнего возраста.

Прогнозирование исходов родового паралича верхней конечности в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы до 3-месячного возраста, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев.

Анализ литературы позволяет разделить описанные методы оперативного лечения родового паралича верхней конечности на нейрохирургические (с применением микрохирургии) и ортопедические (операции на сухожилиях и костях). Показаниями к нейро- хирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального типа родового паралича верхней конечности, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функции верхней конечности у грудных детей. Методами нейрохирургических операций являются: наружный и внутренний невролиз, резекция невромы, невротизация, пластика и шов нервов. При родовом параличе верхней конечности пересадка межреберных нервов в позицию кожно-мышечного нерва считается одним из самых эффективных методов лечения. Существенная роль в выборе метода отводится интраоперационной электродиагностике. Оптимальным возрастом для проведения нейрохирургических операций по поводу родового паралича верхней конечности считается первый год жизни.

Операции на сухожилиях и костях по поводу последствий родового паралича верхней конечности выполняются у детей в возрасте между 1,5 и 4 годами жизни. Ортопедические операции на плечевом суставе наиболее часто используются на практике в связи с преобладанием верхнего типа родового паралича верхней конечности с развитием приводящей и внутриротационной контрактуры. Применяются тенотомия или удлинение контрагированных приводящих мышц плеча и внутренних ротаторов, капсулотомия для увеличения наружной ротации и устранения заднего подвывиха плеча, монополярное перемещение мышц внутренних ротаторов в различных модификациях операции Эпископо и миолавсанопластика. Предложен метод сухожильно-мышечной пластики, включающий освобождение подлопаточной мышцы и транспозицию большой круглой мышцы на подостную мышцу или пересадку большой грудной мышцы на дельтовидную.