Первородящие старше 30 лет (подход к родоразрешению)
… за последние 20 лет число женщин, родивших первого ребенка между 30 и 40 годами, увеличилось почти в 3 раза.
Дефиниция. Категория возрастных первородящих (ВП) является объектом повышенного внимания акушеров более 50 лет. И.Ф. Жорданиа называл «пожилыми первородящими» женщин в возрасте 28 лет и старше. На Всемирном конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов в 1958 г. в Монреале было решено от нести к категории «старых» первородящих женщин в возрасте старше 35 лет. Однако большинство современных авторов в эту группу включают первородящих старше 30 лет, при этом термины «старые» и «пожилые» первородящие в современном акушерстве считаются некорректными. Более корректно применять термин «первородящие старшего возраста». Наиболее благоприятным для рождения первого ребенка считается возрастной период от 20 до 30 лет (привычные традиционные рамки - от 18 до 28 лет).
Актуальность. Одной из основных проблем акушерства является течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у ВП. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства, так как с широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) возросло количество родов в возрасте старше 30 лет. При проведении реабилитационных и восстановительных мероприятий государство и общество несут огромные материальные и моральные затраты. В связи с этим исход беременности, родов и состояние здоровья потомства у ВП представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Основными причинами первых родов после 30 лет являются:
позднее начало половой жизни; нежелание иметь детей в более молодом возрасте, связанное с возрастанием роли женщины в экономической и общественно-политической жизни современного общества, что объясняет более позднее вступление в брак, а также нежелание иметь детей в период учебы; возрастание случаев частоты первичного и вторичного бесплодия, обусловленных генитальным инфантилизмом, гормональными нарушениями и перенесенными воспалительными заболеваниями, а также мужским фактором, в связи с чем беременность наступает при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) или во втором браке; невынашивание предыдущих беременностей по причине хронического воспалительного процесса половых органов, миомы матки, эндокринных заболеваний и антифосфолипидного синдрома.
Акушерские аспекты. У ВП (т.е. у беременных возрастной группы старше 30 лет) число осложнений во время беременности и родов (акушерский и перинатальный риск) значительно превышает их количество у молодых. Так, в 2 раза чаще встречаются гестоз и плацентарная недостаточность. Значительно чаще, чем у «молодых» первородящих, возникают аномалии родовой деятельности. У ВП старше 30 лет увеличивается риск преждевременной отслойки плаценты, а риск развития акушерских кровотечений - в 4 - 6 раз. У ВП чаще встречается многоплодная беременность, возникшая в результате применения ВРТ. У многих ВП отсутствуют признаки готовности к родам в конце беременности, что связывают с разрастанием соединительной ткани и преобладанием коллагеновых волокон, нарушением взаимоотношений между различными отделами матки, а также с различными отягощающими моментами, в частности, с перенесенными гинекологическими заболеваниями, сопутствующей экстрагенитальной патологией (см. далее). В связи с осложненным течением беременности и родов у женщин старше 30 лет частота оперативного родоразрешения превышает среднестатистические показатели в 5 - 6 раз. Повышение количества кесарева сечения у ВП приводит в ряде случаев к осложнениям послеродового периода, связанным с соматической патологией женщин и осложненным течением беременности. При абдоминальном родоразрешении отмечается также более частое нарушение адаптации новорожденного. При этом недооценка факторов риска приводит к неблагоприятному исходу беременности.
Большинство исследователей считают, что неблагоприятным фактором течения беременности и ее исходов для матери и новорожденного (у первородящих старше 30 лет) является не сам возраст, а «сопряженная» с ним экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом. Потому что, как правило, к сорока годам женщина имеет три, а то и более хронических заболевания. К ним относятся: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др. Также к позднему репродуктивному возрасту, многие женщины переносят какие-либо воспалительные заболевания половых органов. С возрастом увеличивается частота миомы матки, которая является одной из причин невынашивания беременности и кровотечений, предлежания и преждевременной отслойки нормально или низко расположенной плаценты, нарушений родовой деятельности. Кроме того, после 30 лет повышается риск внематочной беременности. У ВП после 30 лет, особенно ближе к 40, увеличивается риск родить ребенка с врожденной патологией (пороки сердца, невральной трубки, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы). А вероятность рождения детей с синдромом Дауна у женщин старше 35 лет составляет около 70%. Статистика показывает, что частым осложнением у ВП после 30 лет являются невынашивание беременности и гестозы. С увеличением возраста повышается частота угрозы прерывания беременности. У ВП значительно чаще (по сравнению с 20-25-летними беременными наблюдается анемия.
Тактика родоразрешения. Выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов у первородящих пациенток старшего возраста, так же, как и в других возрастных группах, в первую очередь, должен основываться на акушерско-гинекологическом и соматическом анамнезе и реальной акушерской ситуации. У ВП старше 30 лет при нормальном течении беременности, родов и отсутствии признаков плацентарной недостаточности состояние и адаптация новорожденных являются удовлетворительными. В этих условиях возможно консервативное родоразрешение. Однако, если индивидуальный перинатальный риск, вычисленный при предварительном пренатальном тестировании, превышает среднестатистические показатели, выбор метода родоразрешения всегда должен склоняться в сторону планового кесарева сечения, даже если к моменту родоразрешения состояние беременной и плода с точки зрения акушерской оценки и данных пренатальных методов исследования является удовлетворительным.
Таким образом, у ВП старше 30 лет следует придерживаться следующих рекомендаций:
первородящим 30 лет и старше необходимо проведение пренатального тестирования с целью оценки индивидуального перинатального риска (суммарный показатель перинатального риска выражается в «%»: до 15% включительно - среднестатистический риск, более 15 до 30% - повышенный риск, от 30% и более - высокий перинатальный риск); эхографическое выявление патологии пуповины (краевое прикрепление, истинный узел, обвитие вокруг шеи плода) необходимо считать как дополнительный фактор перинатального риска, что определяет расширение показаний к оперативному родоразрешению (кесарево сечение); высокий показатель индивидуального перинатального риска по результатам пренатальной оценки является показанием для планового оперативного родоразрешения.