Учитывая терминологию, принятую в России, вскармливание ребенка только материнским молоком называется «естественным». Однако в строгом смысле этого слова «естественным» можно называть лишь кормление младенца непосредственно из груди его биологической матери, когда включаются специфические процессы кожно-тактильного и эмоционального взаимодействия между матерью и ребенком. Совершенно особая ситуация возникает в случаях кормления материнским или донорским молоком как свежесцеженным, так и подвергнутым предварительной обработке (замораживание, пастеризация и др.). По психо-физиологической ценности такое питание отличается от естественного вскармливания из груди матери, однако является прекрасной альтернативой при невозможности его организации прежде всего по медицинским показаниям. Основными противопоказаниями к кормлению непосредственно из груди матери являются:
тяжелое состояние новорожденного (асфиксия в родах - оценка по шкале Апгар < 7 баллов, родовая травма, судороги, синдром дыхательных расстройств);
врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, пороки сердца с декомпенсацией (у новорожденных с врожденными пороками сердца I – II функционального класса показано кормление из груди, так как оно не рассматривается в качестве физической нагрузки и не влияет на степень артериальной гипоксемии);
глубокая недоношенность - вскармливание лучше осуществлять сцеженным материнским или замороженным непастеризованным донорским молоком женщин, серонегативных к цитомегаловирусу; в зависимости от состояния недоношенные дети после 30 - 33 недель гестации и массой тела более 1500 - 2000 гр могут быть приложены к груди;
гипербилирубинемия, связанная с грудным вскармливанием; с лечебно-диагностической целью ребенка кормят сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение нескольких суток, по мере уменьшения интенсивности желтухи можно продолжить грудное вскармливание;
гипербилирубинемия, обусловленная резус-конфликтом; если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение 10 - 14 дней кормят сцеженным пастеризованным грудным молоком; при заменном переливании крови через 3 - 5 ч после операции ребенка можно приложить к груди;
ВИЧ-инфекция, в связи с высоким риском передачи вируса с грудным молоком; однако, по рекомендации экспертов ВОЗ, такие женщины вправе сами выбирать на основе полной информации способ кормления своего ребенка;
болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа и т. д.), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом;
контаминация грудного молока золотистым стафилококком в количестве более 250 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл, кормление при этом осуществляется пастеризованным сцеженным молоком на фоне лечения матери до получения отрицательных результатов посева молока.
другими показаниями к обязательному сцеживанию являются: вынужденное отсутствие матери во время планового кормления (работа, учеба); состояние здоровья (использование кормящей женщиной лекарственных препаратов, не совместимых с грудным вскармливанием.
Также сцеживание требуется в период сильного послеродового прилива молока (профилактика лактостаза), сопровождающегося нагрубанием молочных желез (обычно 3 - 4-е сут после родов), а также при рождении маловесных и недоношенных детей, которым жизненно необходимо питание материнским молоком. При сильном нагрубании ареолярной зоны важно сцедить немного молока до снятия напряженности в этой области, что даст ребенку возможность правильно захватить грудь с ареолой, не повредив соска.
Сцеживание показано также в случаях, когда малыш не хочет брать грудь или сосать, при наличии у женщины плоских/плосковтянутых сосков либо размера соска, не соответствующего размеру ротовой полости ребенка.
Обратите внимание: сцеживание (особенно в течение 2 - 4 недель после родов на фоне изменения динамики секреции гормонов, отвечающих за лактацию, трансформацию молочной железы) играет роль дополнительной стимуляции груди и увеличивает объем вырабатываемого молока; благодаря современным методам исследования (2D-, 3D-ультразвуковое исследование) доказано, что не все доли молочной железы функционируют во время лактации; этот факт не только подтверждает понятие локализованной активности и дифференцировки созревания различных долей в пределах одной молочной железы, но и объясняет возможность активирования дополнительных долей железы при налаживании регулярного сцеживания (особенно при гипогалактии); таким образом очень важно для матери регулярно сцеживать молоко - особенно в течение 2 - 4 недель после родов, - что обеспечивает выработку достаточного количества молока в течение последующих недель и месяцев.
ОСОБЕННОСТИ СЦЕЖИВАНИЯ И ХРАНЕНИЯ МОЛОКА
При наличии показаний (к сцеживанию) сцеживать молоко необходимо до 6 - 8 раз в сутки (в том числе в ночное время), каждую грудь по 10 - 15 мин или так часто, как позволяют обстоятельства. Грудь желательно сцеживать не менее 5 и не более 20 - 30 мин, пока молоко течет струей. До последней капли сцедить молоко все равно не получится, поскольку процесс выработки идет постоянно. Не рекомендуется сцеживать только переднее молоко, так как оно более жидкое и содержит мало питательных компонентов. Необходимо помнить, что правильная техника сцеживания и массажа вне состояния воспаления безболезненна и абсолютно безопасна.
Обратите внимание: при появлении у матери в молочной железе болезненности, воспалительных процессов, уплотнений или новообразований показаны консультация маммолога (или хирурга - в случае отсутствия маммолога) и ультразвуковое исследование молочных желез.
Сцеживание может быть как ручным, так и с помощью молокоотсоса. Раньше ручное сцеживание считалось предпочтительнее, однако современные молокоотсосы, естественно имитирующие сосательные движения ребенка, позволяют быстро и самым щадящим образом осуществить процесс сцеживания. Безусловно, эффективное сцеживание зависит от модели молокоотсоса, которую использует женщина. Молокоотсосы по своему назначению и функциональным возможностям можно разделить на 3 группы: стационарные, индивидуальные электрические, индивидуальные ручные. Стационарные, или профессиональные, имеют несколько программ для сцеживания, подбор которых выполняет врач. По внешнему виду эти приборы довольно громоздки, с выраженным акустическим шумом за счет программы вибрационного дренирования протоков. Более доступны индивидуальные молокоотсосы. Для создания вакуума они могут быть оснащены электронным микрокомпрессором. Современные молокоотсосы компактны, имеют функциональный дизайн и соску или контейнеры в комплекте. С точки зрения усилий со стороны матери, наиболее удобны электронные модели, однако они стоят дороже ручных. Среди современных молокоотсосов можно отдельно выделить приборы, которые максимально близко имитируют перистальтическое сосание груди ребенком и при этом позволяют матери сцеживаться в комфортной позиции. Это достигается за счет особого строения воронки и самого корпуса молокоотсоса.
Молоко необходимо сцеживать молокоотсосом в чистый сосуд. Емкость для длительного хранения грудного молока должна плотно закрываться. Грудное молоко можно хранить как в пластиковой, так и в стеклянной посуде без ущерба для его качественного состава. Возможно хранение сцеженного грудного молока в сосудах из стекла, сосудах из прозрачного твердого пластика (поликарбоната) и непрозрачных мягких пластмассовых (полипропиленовых) сосудах. Если ребенок лишь изредка употребляет сцеженное грудное молоко, то материал, из которого сделан контейнер для хранения молока, не имеет большого значения, поскольку в этом случае, даже если тип емкости и оказывает отрицательное влияние на состав молока, в общей сложности оно ничтожно мало.
Для хранения сцеженного или замороженного молока существуют специальные многоразовые контейнеры или пластиковые пакеты. Так как женское молоко обладает способностью подавлять рост бактерий, то его временное хранение вне холодильника и морозильной камеры возможно, но оптимальным является немедленное охлаждение молока сразу после сцеживания. Если рядом нет холодильника, можно выйти из положения, используя небольшие сумки-холодильники с морозильными элементами. В комнате (в помещении) зрелое молоко желательно хранить в непрозрачной емкости или в закрытом от света месте с соблюдением следующих условий (которые исключают значимое увеличение в молоке числа микробных клеток):
24 часа при температуре 15 С; 10 часов при температуре 19 - 22 С; 4 - 6 часов при температуре 25 С.
Если молоко хранится без холодильника при температуре не выше +20 С, то перед употреблением некоторые авторы рекомендуют подвергнуть его пастеризации. В таком случае бутылочку с молоком нагревают на водяной бане в течение 10 мин, считая от момента закипания воды. Молоко в бутылочке не должно кипеть. Можно пастеризовать молоко щадящим методом при температуре +65 0С в течение 30 мин.
В холодильнике при температуре от +4 до +10 C сцеженное зрелое грудное молоко может храниться до 24 ч, а при температуре от 0 до +4 С - до 2-х суток. Более длительное хранение не рекомендуется, так как при этом происходит значительное снижение его антиоксидантной активности (для детей с различными заболеваниями предпочтительно кормление сцеженным грудным молоком, хранившимся в холодильнике не более 2-х суток). Если женщина не предполагает кормить ребёнка сцеженным молоком в течение 48 часов, то его лучше сразу заморозить в стационарной (отдельной) морозильной камере глубокой заморозки с постоянной температурой ниже -20 С. Такой способ обеспечивает максимальное сохранение всех иммунопротективных качеств молока до 6-ти месяцев. В морозильном отделении с отдельной дверью замороженное сцеженное молоко можно храниться при температуре выше -20 С до 3 месяцев (по данным других авторов при -16 - -18 С). В морозильной полке внутри холодильника, без отдельной двери замороженное сцеженное молоко можно хранить не более двух недель. В последнее время, в связи с наличием у населения мощных морозильных камер, применяется замораживание молока в домашних условиях при температуре до -40 С на период до 12 месяцев. На контейнере обязательно указывают дату (и время) заморозки и объём сцеженного молока.
Идеальным материалом для замораживания молока является полипропилен, например, контейнеры из полипропилена. Молоко можно сцеживать прямо в контейнер, присоединив его к молокоотсосу через специальный адаптер. Одноразовые полиэтиленовые вкладыши в бутылки использовать не рекомендуется – они не приспособлены для хранения молока. Швы на таких пакетах могут лопнуть при заморозке, и содержимое пакета может вытечь при размораживании. Если мать вынуждена пользоваться такими пакетами, следует наливать молоко в два пакета, вставив один в другой, чтобы образовался двойной слой полиэтилена для прочности. Длительное хранение молока в одноразовых полиэтиленовых пакетах не рекомендуется.
Замораживать лучше свежесцеженное молоко, небольшими порциями (100 - 150 мл), чтобы не пришлось выливать неиспользованное размороженное молоко. Важно помнить, что объем замороженного молока немного больше обычного, поэтому не следует заполнять емкость для хранения молока до самого верха; нужно оставлять примерно 2 - 2,5 см.
Можно использовать метод так называемого послойного замораживания, т. е. добавлять сцеженное молоко к уже замороженному. Разрешается смешивание порций молока, сцеженных в одни сутки. При этом нельзя забывать о том, что сцеженное молоко перед добавлением необходимо сначала охладить в холодильнике, а объем добавляемого молока должен быть меньше объема уже замороженного (чтобы объем добавляемого молока не разморозил ранее замороженную порцию).
Для размораживания грудное молоко можно положить на ночь в холодильное отделение. Быстро разморозить его можно, поместив в подогреватель детского питания или в емкость с теплой водой, что позволяет бережно разморозить молоко, сохраняя его свойства. После размораживания молоко повторной заморозке не подлежит и должно быть использовано в течение 24 ч.
Мамы, которые никогда раньше не сцеживались, бывают удивлены, увидев, что сцеженное грудное молоко на вид очень отличается от привычного молока из пакета. В отличие от гомогенизированного покупного коровьего молока, грудное молоко разделяется на слои, если дать ему постоять. Более жирная часть всплывает и образует верхний слой. Это не означает, что молоко испортилось: если слегка встряхнуть бутылочку, оно опять станет однородным. Грудное молоко, сцеженное в разное время суток, также может выглядеть по-разному, поскольку множество факторов влияет на его содержание и даже цвет. Жирность грудного молока может меняться как ежедневно, так и в течение одного сеанса сцеживания. Грудное молоко, сцеженное в начале кормления, может выглядеть «обезжиренным» по сравнению с молоком, сцеженным под конец кормления, когда благодаря молоко-выталкивающему рефлексу к соску начинает поступать более жирное молоко.
Таким образом, если в процессе правильного хранения (в т.ч. в холодильнике) или при замораживании произошло разделение молока на фракции – это не является признаком его недоброкачественности. Такое молоко перед употреблением следует взболтать для равномерного распределения жировой фракции.
Цвет грудного молока также может варьироваться. Молозиво чаще всего имеет желтый или желтовато-оранжевый цвет. Процесс перехода молозива в «зрелое» молоко может продолжаться около 2-х недель. В течение этого периода цвет грудного молока постепенно меняется и становится голубовато-белым. Даже цвет «зрелого» молока может меняться в зависимости от того, какую пищу потребляет мама и принимает ли она какие-либо лекарственные средства. Если в материнском рационе присутствуют газированные или фруктовые напитки, десертные желе, то пищевые добавки-красители могут изменить цвет молока на розовый или розовато-оранжевый. Зеленоватое молоко может означать, что мама употребляла напитки с зелеными красителями, морскую капусту или зеленые овощи в больших количествах. Замороженное грудное молоко может иметь желтоватый цвет.
Обратите внимание: розоватый цвет грудного молока может означать, что в него просочилась кровь. Трещины на сосках часто являются причиной розового оттенка грудного молока, но кровь в молоке может появиться, даже если трещин нет. Если возникнет подозрение, что наличие крови в молоке зависит от трещин на сосках, необходимо назначить комплекс лечебных мероприятий. Кровь в молоке не нанесет вреда ребенку, и можно какое-то время продолжать кормить. Однако, если в течение последующих нескольких дней после родов в молоке все еще присутствуют следы крови, кормящей матери необходимо сообщить об этом врачу.
По запаху свежесцеженное грудное молоко обычно имеет нежный, слегка сладковатый запах. Если в процессе хранения у грудного молока появляется кислый запах, то такое молоко необходимо считать испорченным и его нельзя использовать для кормления. Но иногда, не смотря на соблюдение всех правил хранения сцеженное молоко, может приобретать необычный запах и, со слов некоторых матерей, иметь мыльный или кислый привкус. Это связано с избытком липазы в грудном молоке, расщепляющей молочные жиры сразу же после сцеживания, и воздействием кислорода воздуха. Установлено, что чем больше содержание жиров в рационе кормящей женщины, тем выше активность липазы. Для того чтобы исключить расщепление жиров липазой при хранении молока используются два способа: или нежная пастеризация – нагревание молока до 56 С, или немедленная глубокая заморозка свежего сцеженного молока при температуре ниже -20 С. Для снижения воздействия кислорода воздуха на жиры сцеженного молока рекомендуется максимальное удаление воздуха из емкости, где хранится молоко. Иногда размороженное из морозильной камеры грудное молоко может иметь запах мыла, и ребенок неохотно его сосет. Это явление, скорее всего, связано с неправильным подбором тары для хранения сцеженного грудного молока.
Обратите внимание: вскармливание нативным сцеженным грудным молоком по питательной и биологической ценности не уступает кормлению из груди матери - отличия связаны только со способом «подачи» молока и отсутствием специфического эмоционально-тактильного взаимодействия между матерью и ребенком при кормлении сцеженным молоком; предварительная обработка сцеженного молока (пастеризация или замораживание) практически не влияет на состав основных макро- и микронутриентов, но даже при незначительном снижении биологической ценности такого молока, его можно считать продуктом, намного превосходящим по качествам искусственные заменители.