Актуальность. Рак почки (РП) – это одно из наиболее распространенных онко-урологических заболеваний. Около 210 тыс. новых случаев РП диагностируется в мире ежегодно, что в структуре онкологической заболеваемости составляет примерно 2% . РП относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. При первичном обращении у 25 - 30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местно-распространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20 - 30%. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких (55%), лимфатических узлах (34%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), контралатеральной почке (11%) и головном мозге (5,7%). Показатели общей выживаемости больных диссеминированным РП также разочаровывают: медиана общей выживаемости не превышает 13 месяцев, 5-летняя выживаемость – не более 5%, поэтому проблема лечения данной группы больных крайне актуальна. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, установить этиологию этой формы опухолей до сих пор не удается. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования, к которым относятся:
Морфологическая классификация. В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:
Симптомы рака почки. Для рака почки характерны общие и местные симптомы, а также симптомы рака почки, связанные с отдаленными метастазами. Обычно больные жалуются на потерю аппетита, похудение, снижение работоспособности, расстройство сна. Важным симптомом, который наблюдается у 25 - 30% больных, повышение температуры тела. Температура может быть субфебрильной, иногда достигать значительных цифр. Характерные симптомы рака почки это изменение показателей крови. Длительная опухолевая интоксикация, кровотечения, что является следствием распада опухоли, вызывают анемию. Следует заметить, что в отдельных случаях может быть наоборот - полицитемия и эритроцитоз. Такое положение связано с образованием опухолью почки чрезмерного количества эритропоэтина. У больных гипернефромой наблюдается увеличение СОЭ. У 5 -10% больных со злокачественными опухолями почки возникает артериальная гипертензия. Механизм ее развития заключается в ишемизации почки и сжатии ее паренхимы опухолью, образовании избытка ангиотензина. Местные симптомы рака почки это гематурия, боль, наличие опухоли, которая прощупывается. Гематурия наблюдается у 2/3 больных и имеет определенные особенности. Она бывает тотальной, кратковременной и безболезненной. Болевой синдром появляется позже. Когда кровяные сгустки обтурируют мочеточник. Во время массивного кровотечения возможна тампонада кровяными cгyстками мочевого пузыря. Кровотечение может длительное время не возобновляться, иногда несколько лет. Растягивая фиброзную капсулу почки, прорастая в паранефральную клетчатку, опухоль вызывает боль. Этот симптом появляется у 70% больных. Характерна тупая распирающая боль с локализацией в пояснице. Наличие опухоли, которая четко определяется в боку с заходом в подреберье, является важным диагностическим признаком, однако этот симптом характерен для поздних стадий развития опухоли. Рост опухоли, обтурация левой почечной, нижней полой вены (НПВ) и вены правого яичка сопровождается развитием варикоцеле, внезапное его появление у мужчин среднего и пожилого возраста всегда должна настораживать. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость, являются признаками поздних стадий.
Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.
Классическая триада симптомов (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления НПВ (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.
Диагностика. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), выполняемой по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена рентгеновской компьютерной томографией (РКТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно–резонансная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), а также для подтверждения костных метастазов. Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Сканирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
Лечение. Хирургическое вмешательство (радикальная нефрэктомия) - единственный (! по сей день) эффективный метод лечения РП, позволяющий излечить большинство больных на ранних стадиях заболевания. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ.
Злокачественные опухоли почки нечувствительны к химиотерапии и гормонотерапии, что обусловлено наличием гена множественной лекарственной устойчивости РП. Несмотря на наличие эстрогеновых рецепторов в почечно-клеточных опухолях, использование гормональных препаратов не приводило к улучшению результатов лечения. Общий ответ на гормональную и химиотерапию составляет менее 5%. Лучевая терапия используется только у больных РП с нерезектабельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных. На протяжении двух последних десятилетий неспецифическая иммунотерапия прочно занимала ведущие позиции в лечении метастатического РП. В настоящее время накоплен достаточный опыт применения препаратов интерферона-2 и интерлейкина-2, как в монорежиме или в сочетании друг с другом, так и в комбинации с различными химио– и гормонопрепаратами. Сум-марный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%, при этом эффект лечения нестойкий, ремиссии непродолжительные, а частота побочных реакций остается высокой.
Целесообразность хирургического лечения больных метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно – улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, устранения компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник. Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симп-томатическим выздоровлением и соответственно значительным улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции. При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений.