Травматическая оптическая нейропатия

Актуальность. По данным разных авторов, повреждения зрительного нерва (ЗН) встречаются в 0,5 - 5% случаев черепно-мозговой травмы. При сочетанной глазнично-лицевой и черепно-мозговой травме с переломами верхней стенки  орбиты и канала ЗН травматическое повреждение ЗН возникает в 11% случаев, из них стойкая потеря зрения в 50% случаев. Сложность диагностики травматических повреждений орбиты и ЗН обусловлена, с одной стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченными возможностями инструментальных методов исследования, с другой стороны - однотипностью клинических проявлений при различных поражениях орбиты и ЗН, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути. В большинстве случаев диагноз травматической оптической нейропатии (ТОН) устанавливают с опозданием, поскольку основной симптом заболевания - снижение зрения - может появиться лишь через 1 - 2 мес после травмы. Патогенез этого заболевания на сегодняшний день остается до конца неизученным.

Патофизиология. Особенности анатомического строения области повреждения ЗН играют решающую роль в понимании механизма его травмы. Известно, что топографически ЗН состоит из 4 отделов: внутриглазной, внутриорбитальный, внутриканальцевый и внутричерепной. Поражение ЗН проксимальнее входа в его толщу центральной артерии сетчатки, как правило, сопровождается нарушением кровообращения в сетчатке. Частичный или полный отрыв ЗН от глазного яблока вызывает мгновенную слепоту, на глазном дне появляются массивные кровоизлияния вокруг диска ЗН. Оболочки ЗН имеют прочную связь с каналом ЗН, который представляет собой замкнутое и слишком узкое пространство для отека или кровоизлияния. Кровоснабжение ЗН в канале осуществляется за счет сосудов мягкой мозговой оболочки, пережатие или ущемление нерва в этой области может вызвать синдром сдавления и ишемию ЗН. Патофизиологические механизмы ТОН в позднем периоде травмы изучены в меньшей степени.

Большинство авторов выделяют два основных механизма ТОН:

 прямой - имеет место при переломах лицевого черепа в случаях полного или частичного отрыва ЗН, кровоизлияния в орбиту и орбитальной эмфиземы;
 непрямой - при непрямом механизме, встречающемся чаще, сила удара на ЗН направлена через вершину орбиты и канал ЗН (травмы скуловой и лобной области могут вызвать травматическое повреждение ЗН непосредственно в зрительном отверстии).

Повреждение аксонов ЗН при прямом или опосредованном (непрямом) воздействии приводит к нисходящей нейропатии, достигающей наибольшей степени выраженности в период с 14-го до 21-го дня после травмы. В настоящее время предложены разные способы замедления гибели ганглиозных клеток вследствие травматического повреждения ЗН.

Ряд авторов предлагают выделять:

 ранние посттравматические изменения ЗН - ишемия, являющаяся ответной реакцией микроциркуляторного русла на механическое растяжение и микроразрывы нервных волокон ЗН, которые приводят к необратимой дегенерации ганглиозных клеток сетчатки;
 поздние посттравматические изменения ЗН - возникают уже в качестве реакции на предшествовавшие травматические изменения; ишемическое и/или механическое повреждение вызывает отек внутриканальцевой части ЗН, вследствие которого нарастает ишемия тканей ЗН и возникает порочный круг, приводящий в итоге к гибели ганглиозных клеток сетчатки; в результате такого механизма нарушение зрения может появиться как позднее осложнение у 10% пациентов.

Диагностика. Тяжелые сопутствующие травматические повреждения, а также нарушения сознания разной степени выраженности у пациентов с ТОН - важные факторы, приводящие к поздней диагностике этого заболевания.

Характерными симптомами ТОН являются:

 снижение остроты зрения;
 нарушение цветоощущения;
 изменение полей зрения.

В большинстве случаев острота зрения на травмированном глазу может быть 0,05 и ниже. Один из самых частых симптомов ТОН - изменение полей зрения. В случае частичного
отрыва ЗН от глазного яблока, как правило, имеется четкая взаимосвязь между зоной отрыва и изменением соответствующей области поля зрения. В половине таких случаев наблюдается сужение нижней границы поля зрения с относительной скотомой в центральных и верхних отделах. Приводятся клинические случаи спонтанного временного улучшения зрения после травмы и подчеркивается необходимость регистрации времени травмы и обследования пациента.

Одним из наиболее высокоинформативных методов диагностики ТОН многие авторы считают метод регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Метод ЗВП также полезен для оценки восстановления функций ЗН в динамике заболевания и в случаях, когда другие диагностические методы исследования малоинформативны.

Основными методами нейровизуализации в диагностике ТОН являются компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ), позволяющие обнаружить различные патологические изменения ЗН и окружающих тканей:

 Проведение КТ позволяет получить данные о наличии и характере переломов канала ЗН и стенок орбиты, наличии и топографии инородных тел и дислоцированных отломков костей, а также исключить эмфизему орбиты. Данная методика высокоинформативна при решении вопроса о необходимости интракраниального вмешательства со вскрытием канала и декомпрессией ЗН. Однако на сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о взаимосвязи между степенью снижения остроты зрения и наличием или отсутствием перелома канала ЗН.

 МРТ позволяет оценить характер повреждений мягких тканей орбиты. С помощью этого метода измеряют диаметр ЗН, определяют наличие отека, патологических изменений оболочек ЗН, объемных посттравматических образований, субпериостального кровоизлияния или ретробульбарной гематомы, их воздействие на ЗН и другие структуры орбиты.

Важную роль в диагностике ТОН играет ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» для оценки состояния бульбарной и ретробульбарной частей ЗН и окружающих его мягких тканей, особенно при наличии в орбите рентгенонегативных инородных тел. Учитывая, что одним из основных звеньев патогенеза ТОН является локальное нарушение кровотока, исследование состояния гемодинамики в сосудах глаза и орбиты методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) приобретает огромное значение.

Лечение (принципы). В настоящее время эффективных способов лечения ТОН не существует. Выбор тактики лечения этого заболевания до сих пор остается спорным вопросом. Существуют 4 основных метода лечения ТОН: консервативная терапия, применение глюко-кортико-стероидов (ГКС), хирургическая декомпрессия ЗН и комбинация двух последних методов. Обзор большинства публикаций, касающихся лечения ТОН, в том числе таких крупных исследований, как CRASH и IONTS, не дает ответа на вопрос об эффективности применения ГКС и/или хирургической декомпрессии ЗН при этой патологии. По данным этих исследований, системная терапия ГКС дает аналогичные результаты восстановления зрительных функций по сравнению с другими методами лечения, а в некоторых случаях может даже ухудшить состояние пациента, особенно при применении высоких доз препарата. Многообещающие перспективы открывают работы по использованию различных нейропротекторов в лечении травматического повреждения ЗН.