Перелом орбиты при тупой травме (клиника, диагностика, принципы лечения)

Травма орбиты при контузии (ушибе) среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64% (Гундорова Р. А. и соавт., 2009; Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И., 2007). Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009).

---

Клиника. Сложность клинического обследования пациента с травмой  орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути. Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты:

1. Хорошо описаны симптомы перелома нижней стенки орбиты: отек, гематома век, гипосфагма (кровоизлияние под конъюнктиву), хемоз (отёк) бульбарной конъюнктивы, смещение глазного яблока книзу (гипофтальм), ограничение объема активных и пассивных движений глаза, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва.

2. Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты может формироваться энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок.

3. При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение  зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков».

4. Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс, - асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта, также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век.

---

Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты. Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика.

Поскольку (по данным разных авторов) трудоемкие рентгенологические исследования не обладают должной информативностью, нередко вводят врача в заблуждение и существенно затягивают постановку диагноза поэтому в настоящее время рентгенография в объеме обзорных исследований черепа и орбиты в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях применяется только на этапе приема пациента в качестве скринингового метода. !!! Традиционной рентгенографией можно ограничиться только для констатации обширного перелома орбиты при соответствующей клинике. При анализе полученных рентгенограмм внимание в основном уделяют косвенным признакам повреждения орбиты: затемнение орбиты, обусловленное выраженным отеком век и ретробульбарной клетчатки в области повреждения, воздух в верхних отделах орбиты. При рентгенографии можно диагностировать грубые переломы стенок орбиты, крупные костные отломки, гемосинус засчет затемнения прилежащей к зоне перелома придаточной пазухи носа.

При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузи. Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей). !!! Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик. Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях (коронарной, т.е. фронтальной и аксиальной) с шагом 1,25 мм. Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами.

МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. В то же время несомненные достоинства МРТ отсутствие лучевой нагрузки и хорошая визуализация мягких тканей, что позволяет выявить остаточное ущемление экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, каротидно-кавернозное соустье, скопление экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, и позволяет оценить динамику трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы).

В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты. Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц.

---

Лечение перелома орбиты. Холод на область орбиты в течение первых 24 - 48 часов. Инстилляции в носовые ходы сосудосуживающих капель, антибиотики широкого действия - системно. Хирургическое вмешательство проводят на 7 - 14 день: если сохроняется диплопия, если имеется энофтальм со значительным косметическим дефектом, если имеется массивный перелом костей орбиты. Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена. При переломе верхней стенки орбиты больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Перед оперативным лечением необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют: костные аутотрансплантаты (расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости); костные или хрящевые гомотрансплантаты, неорганические аллотрансплантаты (титано¬вые конструкции, силикон, тефлон и др.).