Медицинский портал для врачей и студентов
  • Главная
  • Медицинские фильмы
  • Истории болезней
  • Контакты

Беременность на фоне ВИЧ-инфекции


Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и пригрудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 - 40%. Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1 - 2%. Такого снижения можно добиться при сочетании: медикаментозных мер (приема антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовый период) и немедикаментозных мер, среди которых наиболее важными являются тактика ведения родов, направленная на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полная замена грудного вскармливания искусственным (грудное вскармливание имеет значение приблизительно в 20% случаев перинатального инфицирования).

Беременные женщины с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» в зависимости от ситуации наблюдаются совместно акушером-гинекологом различных ЛПУ и специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (или врачом-инфекционистом ЛПУ под методическим руководством специалистов ЦППБ СПИД).

!!! Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, при этом необходимо предпринять все меры для успешного проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-инфекция может стать причиной  преждевременных родов (при антенатальном, - дородовом, - инфицировании).

Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Выявлена корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением.

Риск перинатального инфицирования увеличивается:
  • при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10000 копий/мкл);
  • при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови;
  • при экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и других ЗППП (заболеваниях передаваемых половым путем) у матери.
При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхографии, непрямой кардиотокографии, доплерографии, гравидограмме, тесту «шевеление плода». По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью матери.

Обследование беременной ВИЧ-инфицированной женщины осуществляется в соответствии с отечественными рекомендациями по диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных пациентов и согласно принятым схемам динамического наблюдения беременных.

Консультирование беременной ВИЧ-инфицированной женщины должны проводить специалисты, прошедшие соответствующую подготовку. Помимо стандартных вопросов, обсуждаемых при любом тестировании на ВИЧ (что такое ВИЧ-инфекция, для чего проводится тест и др.), с беременной женщиной должны обсуждаться специфические вопросы:
  • риск передачи ВИЧ ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании;
  • методы профилактики и необходимость проведения профилактики передачи ВИЧ ребенку;
  • возможные исходы беременности;
  • необходимость последующего наблюдения матери и ребенка;
  • возможность информирования о результатах теста полового партнера (партнеров), родственников.
Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют необходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. Рекомендован прием комплекса витаминов и микроэлементов на протяжении всей беременности. Из-за высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты железа, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.
К основным принципам лечения ВИЧ-инфекции относят: создание охранительного психологического режима; своевременное начало эффективной противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор минимума лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

На фармацевтическом рынке для лечения ВИЧ-инфекции представлены ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов. Интенсивность терапии определяется в соответствии с клиническими, иммунологическими и вирусологическими показаниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением АРВТ ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4-лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показания к антиретровирусной терапии (АРВТ). При сроке беременности до 10 недель лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий/мл; на стадии IVB – вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA – при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл. При решении вопроса о назначении противо-ретровирусной терапии, когда беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. На более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 недель беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

АРВТ беременным назначается только по схемам высокоактивной антиретровирусной терапии, то есть она должна включать не менее трех антиретровирусных препаратов: два нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) плюс ингибитор протеазы (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Для составления схемы следует в первую очередь назначать  препараты из группы предпочтительных, при невозможности их применения – из группы альтернативных. В схему АРВТ у беременной рекомендуется включить зидовудин; при наличии противопоказаний к его использованию – заменить его препаратом из группы альтернативных. Не рекомендуется назначать беременной комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность и возможность развития тяжелого лактоацидоза), а также невирапин при CD4 >250 кл/мкл (возможность развития иммуноопосредованной гепатотоксичности). Кратность применения ингибиторов протеаз у беременных составляет 2 раза в сутки, за исключением атазанавира / ритонавира, который назначается 1 раз в сутки. Эффективность АРВТ оценивается по динамике вирусной нагрузки, CD4-лимфоцитов, клинических проявлений. Необходимо исследовать вирусную нагрузку на сроке беременности 34 - 36 недель для определения тактики ведения и выбора схемы профилактики у ребенка.

Около 60% ВИЧ-инфицированных детей заражаются во время родов – этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора способа родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке с учетом интересов матери и ребенка.

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если имеется одно и более из следующих показаний:
  1. количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1000 коп/мл;
  2. нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
  3. химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;
  4. химиопрофилактика в период беременности не проводилась;
  5. нет возможности провести химиопрофилактику в родах.
Если принято решение о проведении планового кесарева сечения, за 3 часа до операции начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час – 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины (использование инфузомата для внутривенного введения раствора зидовудина существенно упрощает введение препарата и делает его удобным для беременной и медицинского персонала, но не является обязательным).

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:
  • продолжительность безводного периода более 4 - 6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;
  • проводится обработка влагалища 0,25%-м водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании; при безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;
  • все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.
Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25%-го раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.





Справочная информация. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя специфические и иммунологические методы исследования. В Российской Федерации основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител (АТ) к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Также используется иммунный блотинг (метод для проверки специфичности результатов - выявление антител к определенным белкам вируса). Положительный результат обследования на АТ к ВИЧ (ИФА и иммунный блоттинг) является лабораторным критерием ВИЧ-инфекции. Постановка диагноза «ВИЧ-инфекция» осуществляется на основании комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяются стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции, при вакцинации, изменении терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем CD4-лимфоцитов (определение вирусной нагрузки - количества копий РНК ВИЧ в плазме). Иммунологические методы, позволяют установить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунокоррегуляторного индекса – соотношения CD4/CD8. Так, уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток/мл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200/мл. Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение количества Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности. Таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.


  • Дерматология и венерология
  • Акушерство и гинекология
  • Анатомия
  • Биохимия
  • Вертебрология
  • Генетика
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология и кардиохирургия
  • Лабораторная диагностика
  • Микробиология
  • Наркология
  • Неврология и нейрохирургия
  • Нефрология
  • Онкология и гематология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Патологическая анатомия
  • Педиатрия и неонатология
  • Психиатрия
  • Пульмонология, фтизиатрия
  • Реаниматология и анестезиология
  • Ревматология
  • Судебная медицина
  • Терапия
  • Фармакология и фармакотерапия
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Различные статьи на медицинскую тематику
  • Патологическая анатомия и пат физиология
  • Главная
  • Медицинские фильмы
  • Истории болезней
  • Контакты

© 2007-2019 DoctorSPB.ru, Медицинский портал для врачей и студентов