Саркопения, миопения и кахексия

Саркопения (от греч. sarx - тело, плоть + penia - снижение) – это немотивированная, генерализованная потеря массы скелетной мускулатуры в процессе старения. Обратите внимание: на сегодняшний день термин «саркопения» используется для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре - возрастная саркопения, что отражает не только снижение тощей массы, но и сопутствующее снижение мышечной силы и ее мышечной функции. В отличие от этого наличие клинически значимой потери мышечной массы при различных патологических состояниях и в любом возрасте предлагается определять термином «миопения», подразделяя её на:

• гиподинамическую - постельный режим, малоподвижный образ жизни, условия невесомости;
• коморбидную - органная недостаточность сердца, легких, печени, почек, мозга, воспалительные, неопластические и эндокринные заболевания;
• нутритивную - дефицит потребления белка и энергии, мальабсорбция, желудочно-кишечные расстройства или лекарственная анорексия.

Миопению (от греч. ms, родительный падеж mys – мышца + penia - снижение) диагностируют при определенной степени атрофии мышц в течение конкретных временных промежутков (например, не менее 5% за 6 - 12 месяцев) или при снижении мышечной массы ниже порогового уровня (например, менее 5% уровня мышц здорового 30-летнего субъекта или индекс обезжиренной массы тела <16 кг/м2 для мужчин и <15 кг/м2 для женщин).

Тем не менее, Экспертами Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (European Working Group on Sarcopenia in Older People - EWGSOP) предложено «рабочее» определение термина «саркопения» - как синдрома, характеризующегося прогрессирующей потерей скелетной мышечной массы и мышечной силы, приводящей к снижению качества жизни, повышению риска инвалидности и смертности. Т.е. EWGSOP не учитывает облигатности «[наличие] процесса старения», как критерия саркопении и расширяет это понятие и на потерю массы скелетной мускулатуры в процессе различных патологических состояний, тем самым разделяя саркопению на первичную (возрастную) и вторичную (см. классификацию). Диагностические критерии саркопении.

Кахексия (от греч. kachexia = kakos - плохой + hexis - состояние) – терминальное состояние, осложняющее ряд заболеваний и часто приводящее к гибели больного (читать статью: Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных). Однозначных критериев кахексии на сегодняшний день не существует, и в литературе можно встретить различные определения, как и многочисленные синонимы: гипотрофия, белково-энергетическая, питательная или нутритивная недостаточность и др. Кахексия может быть установлена в следующих случаях:

• при низкой массе тела (менее 70% от идеальной) или индексе массы тела (ИМТ) (менее 16 - 17 кг/м2);
• документированном снижении массы тела более чем на 7,5–10% от исходной (таким образом, в диагностике кахексии важно учитывать не только низкие весовые показатели, но и скорость снижения массы тела).

Противодействовать саркопении и миопении могут:

1. cиловая физическая тренировка;
2. диетические мероприятия: коррекция макронутриентного (сбалансированное питание в соответствии с физиологической возрастной потребностью) и микронутриентного (витамины, особенно витамин D) состава;
3. лекарственное воздействие (анаболические гормональные препараты, включая гормоны роста и др.).

Программа силовой тренировки у пожилых людей, составленная врачом ЛФК и/или тренером с учетом занятий 2 - 3 р/нед, приводит, как правило, к улучшению физических функций и показателей таких тестов, как скорость ходьбы, время подъема со стула, подъем по лестнице и пробы на равновесие. Однако регулярное выполнение тренировочной программы требует высокой личностной мотивации, что может быть затруднительным для многих пожилых людей. Рекомендуемое количество белка в пище составляет 0,8 г/кг/сут, но почти 40% людей старше 70 лет эти рекомендации не выполняют. Для предотвращения саркопении необходимо потребление белка в дозе 1,2 - 1,5 г/кг/сут. При этом важно потребление достаточного количества высококачественного белка (25 - 30 г) с каждым приемом пищи, а не однократное потребление большого количества, поскольку одномоментный прием более 30 г не приводит к стимулированию синтеза мышечного белка. Из аминокислот необходимо отметить все 10 незаменимых аминокислот, потребность в которых не может быть скорректирована только модификацией питания, а требует дополнительного введения в виде пищевых добавок. Особое значение придается достаточному, с учетом суточной нормы, употреблению витаминов. Большое внимание обращают на распространенность недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D < 40 нмоль/л). У пожилых людей она высокая: 50 - 75%, особенно в северных широтах, где его низкие показатели наблюдались даже в летние месяцы. С целью достижения оптимального уровня 25(OH)D до 75–100 нмоль/л необходимы дозы 700 - 1000 МЕ. Применение анаболических препаратов для наращивания мышечной массы и силы при саркопении и миопении пока не выходит за рамки научных исследований.

Лечение кахексии (принципы). К сожалению, до сих пор не существует единого подхода к лечению кахексии. Клинический опыт свидетельствует о том, что одно из центральных мест в лечении тяжелых хронических заболеваний занимает коррекция кахексии и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей. При этом поступление питательных веществ может осуществляться энтеральным или парентеральным путем.

Энтеральное питание - система назначения питательных смесей, пищевых продуктов, подвергнутых предварительной обработке для обеспечения высокой усвояемости. Это наиболее физиологичный способ введения пищевых веществ в организм. Проведение ЭП возможно per os, а также с использованием назогастрального или назоеюнального доступа. Выбор доступа определяется наличием у больного возможности самостоятельно питаться и отсутствием у него признаков дисфагии. Современные смеси для ЭП в зависимости от состава и предназначения можно разделить на несколько видов.

• Элементные диеты (химусоподобные), состоящие из мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы – и предназначенные для внутрикишечного введения. Недостатком этих смесей является их высокая осмолярность более 700 мосм/л, что приводит к осмотической диарее. Сейчас эти смеси применяются крайне редко.
• Полуэлементные смеси, состоящие из белковых гидролизатов – олигопептидов, ди– и моносахаров, длинно– и среднецепочечных триглицеридов, а также микроэлементов и витаминов. Эти смеси быстро и полностью усваиваются (являются наиболее физиологичными) и в отличие от элементных не приводят к развитию осмотической диареи. Предпочтение этим смесям следует отдавать при сохранной функции ЖКТ (нарушения питательного статуса не являются критичными).
• Высокомолекулярные сбалансированные смеси. Это наиболее распространенные в настоящее время препараты. Содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и дисахаридами, жиры – соевым и другими растительными маслами, являющимися источником среднецепочечных триглицеридов. Белки – цельные или низкомолекулярные – казеинаты, молочный и яичный альбумин, соевые изоляты.
• Смеси направленного действия – рассчитанные на определенный вид патологии; предназначаются для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточности, сахарном диабете и других состояниях.

При патологии ЖКТ, когда частично нарушены процессы переваривания или всасывания, начинать коррекцию питания необходимо с олигомерных смесей, обладающих максимальной способностью к усвоению. Такая ситуация может сложиться при энтеритах, ХСН (венозный застой и фиброз кишечной стенки), болезнях печени и поджелудочной железы и др.

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами, минуя ЖКТ. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться через периферическую или центральную вену. Вопрос о парентеральном питании ставится при выраженной кахексии, когда применение лишь энтеральных смесей недостаточно и неэффективно. Современные достижения в области ПП позволяют широко использовать этот метод не только для коррекции питательной недостаточности при нарушениях ЖКТ, но и для длительной поддержки питательного статуса у больных с соматическими, онкологическими, психическими или инфекционными заболеваниями, а также у получающих агрессивные методы лечения (химиолучевая терапия и т.д.). Понимание единых механизмов развития кахексии, учет явлений гиперметаболизма позволили разработать современные смеси, содержащие необходимый набор ингредиентов не только для коррекции питательного статуса, но и для непосредственного воздействия на патогетические звенья кахексии Современные растворы для ПП обладают широким спектром фармакологического действия на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях. ПП может быть полным или частичным.

• При полном ПП применяют препараты, обеспечивающие энергетические и пластические потребности организма – аминокислотные растворы, жировые эмульсии и растворы углеводов.
• Частичное ПП носит вспомогательный характер, применяется для решения проблем недолгосрочной нутритивной поддержки организма, включает отдельные питательные компоненты.

При ПП прежде всего необходимо введение аминокислот, которые участвуют в метаболизме белка, непрерывно подвергающегося обновлению. Показано, что ряд аминокислот, входящих в растворы для ПП, активно стимулируют органные метаболические процессы. В зависимости от тяжести патологического процесса белки организма катаболизируются в количестве 75 - 150 г/сутки. Разрушение белков ведет к определенному дефициту незаменимых аминокислот, к отрицательному азотистому балансу, даже если потери белка компенсируются. Последствиями дефицита белков являются дисфункция органов и систем, замедленное выздоровление, ослабление репаративных процессов, снижение сопротивляемости организма к инфекциям, анемия. Различают заменимые аминокислоты, недостаток которых может быть восполнен за счет эндогенного образования, и незаменимые аминокислоты, образования которых в организме не происходит и которые должны поступать в организм извне. Однако существуют так называемые условно незаменимые аминокислоты (аргинин и гистидин), которые оказывают значимое влияние на синтез белка. В настоящее время созданы препараты, содержащие сбалансированную смесь незаменимых и заменимых аминокислот, которые при внутривенном введении включаются в биосинтез белков и устраняют белковый дефицит.

Смешанное питание. Основным недостатком ПП является развитие дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника вследствие отсутствия поступления питательных веществ. Это увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений на фоне синдрома транслокации бактерий. Возможным решением данной проблемы является использование комбинированной формы нутритивной терапии, когда на фоне полного парентерального питания сохраняется незначительное поступление питательных веществ через ЖКТ для предотвращения развития атрофических изменений слизистой оболочки кишечника.