Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных
Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных (САКОБ) - это многофакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее) в результате снижения потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обмена. По данным статистики 50% онкологических больных умирают в результате развития синдрома анорексии-кахексии. При этом потеря массы тела более чем на 80% происходит в последние 2 недели жизни онкологического больного.
С 2000 г. САКОБ считают независимым маркером, определяющим выживаемость онкологических больных, особенно для пациентов с благоприятным прогнозом (хороший объективный статус, ранние стадии заболевания).
Основной патогенетический механизм развития синдрома анорексии-кахексии обусловлен многофакторными процессами. Реализация симптомов связана с воздействием медиаторов (фактора некроза опухолей - TNF-, интерлейкинов - IL-6, IL-1) на органы-мишени в результате воспаления, с уменьшением потребления пищи, нарушением метаболизма, в частности, ускоренный катаболизм. Ускоренный катаболизм возникает преимущественно за счет прогрессирования опухоли, сопутствующей патологии, снижения физической активности, дефицита питания, побочных эффектов химиотерапии и др. Катаболические процессы также связаны со снижением анаболизма за счет понижения уровня инсулиноподобного фактора 1-го типа и тестостерона. Все это приводит к нерациональному использованию жировой и мышечной тканей, уменьшению мышечной массы и усилению усталости.
Наиболее распространенным методом оценки степени гиперкатаболизма является анализ уровня С-реактивного белка, что определяет выраженность белкового истощения. Мониторинг С-реактивного белка позволяет своевременно предотвратить развитие питательной недостаточности, а также осуществлять контроль проводимой нутритивной поддержки. Этот показатель мало информативен при прогрессировании заболевания или на фоне проведения химиотерапии, когда процесс катаболизма не сопровождается повышением С-реактивного белка.
Ключевыми клиническими симптомами, которые необходимо оценить у онкологического больного для предотвращения развития кахексии и рефрактерной кахексии, являются: анорексия, усталость, быстрое насыщение, потеря скелетной мускулатуры. Также необходимо оценивать индекс массы тела, при возможности провести динамометрию. Необходимость выполнения динамометрии связана с тем, что индекс массы тела может давать ложноотрицательный результат, т.е. «ложную» уверенность об отсутствии синдрома анорексии-кахексии, например, у пациентов с ожирением (у них имеется высокий индекс массы тела, следовательно, критерий снижения массы тела теряет свое диагностическое значение). Важными показателями физического и психологического статуса пациента служат оценка по шкале ECOG, индекс Карновского, опросник EORTC QLQ C-30.
Скрининг синдрома анорексии-кахексии. На риск развития САКОБ указывают такие клинические и лабораторные показатели, как потеря массы тела > 5 % за период < 12 месяцев, снижение мышечной силы, усталость, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, увеличение уровня С-реактивного белка, высокий уровень IL-6, высокий уровень TNF-, анемия (Hb < 12 г/дл), гипопротеинемия (< 32 г/л). При наличии трех и более вышеперечисленных факторов (показателей) проводят оценку и стадирование синдрома анорексии-кахексии (что необходимо для назначения терапии). В настоящее время выделяют три стадии синдрома анорексии-кахексии:
I - прекахексия: потеря массы тела (вычисляется как процент от массы тела до заболевания) не более 5% за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения;
II - кахексия: потеря массы тела более 5 % за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал намеренно!), или продолжающаяся потеря массы тела более 2 %, или индекс массы тела менее 20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры, сопровождающаяся снижением массы тела более 2%; признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи;
III - рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма, отсутствие эффекта от проводимой противоопухолевой терапии, оценка по ECOG 3 - 4 балла, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев.
Лечение пациентов с синдромом анорексии-кахексии необходимо начинать с выбора нутритивной поддержки - процесса обеспечения адекватного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя парентеральное, энтеральное питание или их комбинацию (энтеральное + парентеральное). При выборе типа питания необходимо учитывать, что парентеральное питание увеличивает риск инфекционных и метаболических осложнений. Энтеральное питание не всегда компенсирует суточные потребности в калориях из-за вкусовой инверсии или анорексии у этой категории пациентов. Однако именно этот тип питания позволяет сохранить слизистый барьер, обеспечить иммунную защиту кишечника и способствует поддержанию физиологических сигналов между ЖКТ и гипоталамусом. Энтеральное питание связано с минимальным спектром побочных эффектов. При выборе энтерального питания наиболее предпочтительны высокобелковые малообъемные препараты (например, нутридринк-компакт протеин и др.).
Важную роль в лечении синдрома анорексии-кахексии играют стимуляторы аппетита - синтетические прогестины, которые используются только в комплексной терапии (мегестрола ацетат в дозе 160 - 1600 мг в сутки и медроксипрогестерон 300 - 4000 мг в сутки). Эти препараты у 5% пациентов могут вызывать побочные эффекты: кожную сыпь, нарушение менструального цикла, недостаточность функции надпочечников, гипергликемию, тромбозы. Стимулируют аппетит и обладают противорвотным свойством каннабиноиды, например, дронабинол, который назначается по 2,5 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель (осложнения: эйфория, галлюцинации, психозы, кардиоваскулярные нарушения).
Для коррекции анорексии также используют кортикостероиды. Дозы дексаметазона варьируют от 4 до 8 мг/сут, метилпреднизолон - 12 мг в сутки, преднизолон - 15 мг в сутки. Эффективность этих препаратов реализуется в течение первых 2 недель. Однако следует учитывать спектр нежелательных явлений кортикостероидов: миопатия, уменьшение тургора кожных покровов, недостаточность надпочечников, резистентность к инсулину, бессонница и когнитивные нарушения.
Коррекция метаболических расстройств происходит за счет добавления жирных кислот, например применения омега-3. Это способствует ослаблению мышечного протеолиза, положительно влияет на жировой и белковый метаболизм. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты назначают в дозе около 2 г в сутки. В комплексное лечение САКОБ необходимо включить препарат, нормализующий энергетические процессы в клетке, гидразина сульфат, который назначается по ступенчатой схеме: 1-й день - 60 мг, 2-й день - по 60 мг 2 раза в сутки, начиная с 3-го дня - по 60 мг 3 раза в сутки. В настоящее время также исследуются другие препараты, способные влиять на метаболические процессы: анаморелин (агонист рецепторов грелина), селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, ингибиторы миостатина, пептидные иммуномодуляторы (OHR118). Из немедикаментозных средств исследуется эффективность низкоантиоксидантных диет, белого вина, ферментированного соевого напитка.
Для успешной терапии следует привлекать врачей других специальностей (психолога или психиатра, специалиста по противоболевой терапии, гастроэнтеролога и др.) и осуществлять коррекцию факторов, которые опосредованно влияют на развитие или прогрессирование синдрома анорексии-кахексии. Необходимым считается проведение противоболевой терапии, назначение гастрокинетиков и антиэметиков (с осторожностью!), ферментных препаратов, гепатопротекторов, препаратов для лечения анемии (внутривенные препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота), слабительных и антидиарейных средств.