Кривошея у детей первого года жизни

На сегодняшний день термин «кривошея» объединяет целый ряд патологических состояний, которые проявляются порочным положением головы и ограничением движений в шейном отделе позвоночника. Опираясь на анатомические особенности шеи, можно сделать вывод, что к порочному положению головы и шеи могут приводить патологические изменения в шейном отделе позвоночного столба, мышцах, покровных тканях, а также различные варианты нарушения функций нервной системы. Относительно мономорфная клиническая картина кривошеи при полиэтиологичной природе дает основание многим авторам считать ее внешним проявлением, симптомом или синдромом различных врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы. Диагностика и дифференциальная диагностика кривошеи у новорожденных и детей первого года жизни считается одной из трудных проблем ортопедии детского возраста. Наиболее часто детям первого года жизни ставят диагноз «установочная кривошея». Частота кривошеи составляет 115 случаев на 1000 новорожденных (Л.Ю. Ходжаева, С.Б. Ходжаева, 2011). Следует заметить, что в большинстве случаев диагностики у ребенка первого года жизни кривошеи до его рождения имели место: патологическое течение беременности (к примеру, тяжелая форма токсикоза, угроза выкидыша в первом триместре беременности) и осложненные роды.

В группе риска находятся дети, при рождении которых акушер использует инструменты, чтобы помочь ребенку пройти через родовой канал. Высок риск у детей, рожденных путем операции кесарева сечения; при слабой родовой деятельности или, наоборот, при стимуляции родовой деятельности, когда механизм течения родов нарушается; при обвитии шеи ребенка пуповиной; при многоплодной беременности; при маловодии. Все эти факторы могут приводить к травматизации шейного отдела позвоночника. В данном случае механизм кривошеи будет следующий. У ребенка возникает болевой синдром. Мышца рефлекторно сокращается в больную сторону. Через 10 дней после травмы болевой синдром исчезает, а вынужденное положение может остаться. Такая травма может быть не только на уровне мышечно-связочного аппарата, но может затрагивать и костную структуру.

Сопоставление данных анамнеза, клинического, ультразвукового и рентгенологического методов исследования позволило Л.Ю. Ходжаевой и С.Б. Ходжаевой (2011) разделить детей первого года жизни с признаками кривошеи на 7 групп:

1. идиопатическая форма кривошеи (наиболее часто выявляемая форма кривошеи – до 50% детей с кривошеей имеют идиопатическую её форму); клиническая картина характеризуется наличием легкого нефиксированного наклона головы ребенка в одну сторону с ротацией в противоположную; при пальпации выявляется незначительное напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) с одной стороны без укорочения и утолщения, отсутствует ограничение движений в шейном отделе позвоночника; при неврологическом осмотре у большинства детей имеются нарушения ЦНС в виде перинатальной энцефалопатии, сегментарной недостаточности шейного отдела позвоночника; при ультразвуковом исследовании (УЗИ) головного мозга выявляются постгипоксические изменения - незначительное расширение ликворосодержащих пространств; УЗИ шейного отдела позвоночника, ГКСМ в пределах возрастной нормы;

2. нейрогенная кривошея вследствие дистонического синдрома (встречается, примерно, у 30% детей первого года жизни с кривошеей); клиническая картина данной формы кривошеи характеризуется повышением мышечного тонуса верхнего плечевого пояса с переходом на шейный отдел позвоночника с одной стороны и уменьшением – с другой; движения в шейном отделе не ограничены; при неврологическом осмотре установливается диагноз: синдром мышечной дистонии; по данным УЗИ шейный отдел позвоночника, ГКСМ и головной мозг в пределах возрастной нормы;

3. мышечная форма кривошеи с увеличением и утолщением ГКСМ (выявляется примерно у 15% детей первого года жизни с кривошеей); при клиническом исследовании выявляется значительный наклон головы в пораженную сторону и ротация в противоположную, ограничение движений в шейном отделе позвоночника; при пальпации ГКСМ выявляется ее укорочение и уплотнение; при неврологическом осмотре нарушений функции нервной системы, как правило, не выявляют; УЗИ позволяет выявить увеличение и уплотнение мышечной массы ГКСМ на стороне поражения и ее дистрофические изменения; обычно при дальнейшем наблюдении все клинические признаки врожденной мышечной кривошеи усугубляются;

4. кривошея, обусловленная ротационным подвывихом в атланто-аксиальном сочленении (встречается, примерно, у 5% детей первого года жизни с кривошеей); при клиническом исследовании выявляется наклон головы в одну сторону с фиксированной ротацией в противоположную; движения в шейном отделе позвоночника ограниченны и болезненны, особенно болезненен поворот головы в противоположную сторону; неврологический осмотр выявляет повышенную нервно-рефлекторную возбудимость; при УЗИ выявляется ротационный подвывихи в атланто-аксиальном сочленении;

5. травматическая костно-суставная кривошея (выявляется, примерно, у 2 - 3% детей первого года жизни с кривошеей); при клиническом исследовании выявляют резкое ограничение движений в шейном отделе позвоночника, напряжение шейно-затылочных мышц; на пальпацию этой области ребенок реагирует болезненным криком; дети плохо берут материнскую грудь и неактивно сосут; характерная клиническая картина развивается сразу после рождения; при неврологическом исследовании выявляют бульбарный синдром и явления пирамидной недостаточности; на рентгенограммах шейного отдела позвоночника, выполненных в стандартных проекциях, как правило, выявляют перелом боковой массы атланта;

6. врожденная костная форма кривошеи (выявляется, примерно, у 1 - 2% детей первого года жизни с кривошеей); при клиническом осмотре выявляется короткая шея, низкий рост волос, боковой наклон головы; при ультразвуковом исследовании обнаруживают признаки аномалии развития шейного отдела позвоночника; при рентгенологическом исследовании, проведенном в трехмесячном возрасте, выявляют синостоз первых трех позвонков шейного отдела позвоночника (С1-С2-С3) - детям выставляют диагноз: болезнь  Клиппель – Фейля;

7. кривошея как проявление паралитического косоглазия (выявляется, примерно, у 1 - 2% детей первого года жизни с кривошеей); при клиническом осмотре выявляется легкий наклон головы в одну сторону и ротация в противоположную; активные и пассивные движения в шейном отделе позвоночника не нарушены; пальпация шейного отдела позвоночника и кивательных мышц каких-либо изменений не выявляет; офтальмолог и невролог выявляют ограничение или отсутствие движений глазодвигательных мышц, что является основной причиной порочного положениеяголовы.

Анализ отечественной литературы показывает, что диагностика кривошеи у младенцев ограничивается клиническим осмотром, реже – рентгенологическим исследованием. Изучение зарубежной литературы свидетельствует о целесообразности применения ультразвукового исследования для ранней и дифференциальной диагностики кривошеи у новорожденных и детей первого года жизни. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков мышечных волокон и сухожилий, заподозрить аномалии или повреждения шейного отдела позвоночного столба.

При запоздалой диагностике и несвоевременно назначенном лечении кривошея приводит: к заметной асимметрии лица, которая проявляетсяв скошенности подбородка, уменьшении больной половины лица, затем в асимметрии черепа; к изменению направления слухового прохода; к изменению развития верхней и нижней челюстей, придаточных полостей носа, носовой перегородки, твёрдого нёба; к ограничению полей зрения; к нарушению осанки; к изменениям в шейном и грудном отделах позвоночника. При более тяжелой форме страдания и у детей более старшего возраста заболевание приводит к S-образному сколиозу шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Диагностика для родителей. В каждом возрасте кривошея проявляется по-разному. Но внимательные родители могут её диагностировать сами по ряду признаков:

• 1 - 2 месяц жизни: лежа на спине ребенок постоянно держит повернутую голову в одну сторону, в другую поворачивает с трудом и не полностью; положение туловища ребенка напоминает букву «С»; кулачек на одной руке постоянно зажат; глазная щель одного из глаз сужена; лежа на животе наблюдается асимметричный повышенный тонус мышц шеи и спины; ягодичные складки и складочки на ножках асимметричны; одна ножка выглядит длиннее другой (сопутствующее заболевание  дисплазия тазобедренных суставов в 98% случаев);
• 3 - 5 месяцев жизни: присоединяются дополнительные признаки – не появляются в срок молочные зубы, ребенок плохо реагирует на звуки, форма спины становится ярко выраженной С-образной формы;
• 6 - 8 месяцев жизни: ребенок топает по кроватке, но на пяточки не опускается; плаксивый, заторможенный, подвержен аллергическим реакциям, возникает косоглазие;
• 9 - 12 месяцев жизни: головку поворачивает только в одну сторону, позвоночник искривлен (сколиоз), ягодичные складки асимметричны; подвержен простудам, дисбактериозу, аллергическим реакциям; отстает в развитии, ходить начинает позже своих сверстников.

Принципы лечения. В настоящее время комплексная терапия кривошеи состоит в сочетании консервативных ортопедических мероприятий со специальной лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапевтическими процедурами. В качестве консервативных ортопедических мероприятий в настоящее время используются: гипсовая повязка (Фридлянд М.О., 1954); ватно-марлевая повязка (Чаклин В.Д., 1957); специальная повязка (Биезинь Л.И., 1968); укладка мешочками с песком (Юмашев, 1971); ватно-марлевая баранка (Волков М.В., Дедова В.Д.,1972); картонно-ватно-марлевый воротник (Мирзоева И.И., Конюхов М.П., 1983); головодержатель из ткани «Трикор» (Научно-производственный центр «Огонёк», Москва, 1992). Известные устройства имеют ряд существенных недостатков. Они вызывают мацерацию кожи новорожденного в местах их соприкосновения, имея циркулярную форму, сдавливают шею ребенка с возможностью прижатия сосудов, дыхательных путей, не формируют шейный лордоз, необходимость постоянного контроля за положением устройства на ребенке, не обеспечивают достаточной коррекции. Торишнева Е.Ю., Ушаков А.А. (Институт биологии и природопользования АГТУ, кафедра медико-биологических дисциплин, Астрахань, Россия) в 2004 году запатентовали устройство для постуральной коррекции кривошеи, в котором устранены изложенные выше недостатки и при его использовании создаются комфортные условия коррекции положения головы и формирования функции ГКСМ. При нейрогенном генезе кривошеи оно способствует редуцированию влияния позотонических рефлексов. Устройство контактирует с кожей ребенка по задней поверхности шеи, в области ушной раковины со здоровой стороны и в области сосцевидного отростка с пораженной стороны, не охватывает шею циркулярно. Благодаря форме устройства обеспечивается надежная фиксация в корригированном положении при сохранении возможности поворота головы в сторону поражения, формируя функцию пораженной мышцы.

В случае отсутствия положительной динамики рекомендуют оперативное лечение с 11 - 12-месячного возраста. Какой метод буде выбран, зависит степени выраженности происходящих изменений в ГКСМ, от состояния окружающих ее тканей, деформаций, возраста ребенка. В большей части случаев применяется два способа оперативных вмешательств: миотомия ГКСМ (при этом происходит частичное её иссечение и рассечение плотной пленки - фасции шеи), и пластическое удлинение этой мышцы. Миотомия по Микуличу проводится под общим наркозом, ее проводят в отделении ортопедии, в конце операции ребенку делают специальную наклейку и накладывают ватно-марлевый воротник. На следующий день после перевязки послеоперационной раны шею фиксируют гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (в другую сторону от поражения) сроком на 1 мес. Метод пластического удлинения внедрён в практику Гаген-Торном (1917) и показан детям старше 4 - 6 лет. Одним из преимуществ методики считают более выраженный косметический результат. После самой операции на 2 - 3 дня накладывают корригирующий ватно-марлевый воротник, затем в положении гиперкоррекции - пластиковый воротник на 2 - 3 мес. С 12 - 14-го дня после операции назначают массаж (на стороне поражения - расслабляющие методы воздействия, на здоровой - стимулирующие), ФТЛ вплоть до окончания иммобилизации. После окончания 3-й недель разрешают лёгкие активные движения головой. Если отмечают тенденцию к рецидиву, иммобилизацию продолжают ещё 3 - 4 недели. После снятия иммобилизации лечебная гимнастика направлена на создание новых координированных правильных движений, восстановление функциональных возможностей удлинённой мышцы.