Развивающаяся дисплазия тазобедренных суставов у детей грудного возраста

Актуальность. Наиболее частая врожденная патология опорно-двигательной системы у новорожденных: выявляют в 5 - 16 случаях на 1000 новорожденных. При несвоевременном лечении данной патологии у 10 - 60% больных впоследствии развивается диспластический деформирующий артроз тазобедренных суставов, что может приводить к инвалидности и в ряде случаев требует оперативного лечения.

Термин «развивающаяся дисплазия тазобедренных суставов» (РДТБС) предложен для обозначения неправильных соотношений между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Указанный выше термин включает в себя:

• предвывих ТБС - патологическое состояние, при котором суставная капсула растянута, головка бедра легко вывихивается при приведении бедра и также легко вправляется при его отведении (симптом вправления и вывихивания); этот симптом к 7 - 10 дням жизни в большинстве случаев исчезает;
• подвывих ТБС - патологическое состояние, при котором головка бедра смещается кнаружи и кверху, оказывая повышенное давление на лимбус, который, в свою очередь, имеет тенденцию к смещению;
• вывих ТБС – патологическое состояние, при котором головка бедра теряет контакт с суставной впадиной и выходит за пределы лимбуса, который, в свою очередь, в силу своей эластичности, заворачивается внутрь вертлужной впадины и может срастаться с ней.

Перед клиническим обследованием ребенка травматолог-ортопед должен тщательно собрать анамнез: наличие РДТБС и др. ортопедической патологии у родственников, на наличие у матери сердечно-сосудистых заболеваний, токсикозов беременности, нефропатии и др. патологии. Также учитывается, что РДТБС чаще встречается при тазовом и ягодичном предлежании плода.

Клиническая картина при различных типах РДТБС чрезвычайно бедна симптоматикой, поскольку ТБС окружен мощным мышечным слоем и труднодоступен для исследования. Детей следует осматривать в теплом, хорошо освещенном помещении. При обследовании необходимо проводить тесты на выявление основных  признаков РДТБС:

• симптом вправления и вывихивания Маркса-Ортолани (наиболее достоверный клинический признак РДТБС, при отсутствии которого возникает затруднение в выявлении РДТБС - в таких случаях прибегают к инструментальным методам исследования ТБС [см. далее]);
• ограничение или повышение подвижности в ТБС;
• асимметрия паховых и бедренных кожных складок;
• отклонения от нормы в отношении длины нижних конечностей.

Рентгенография ТБС: поскольку у новорожденных суставная впадина является хрящевой тканью и на рентгенограмме не визуализируется в полном объеме, поэтому в грудном возрасте рентгенологическая диагностика основывается на следующих основных признаках:

• состояние верхнего края суставной впадины (крыши);
• взаимоотношения верхнего отдела бедренной кости и суставной впадины.

Рентгенограммы ТБС, в частности у детей грудного возраста, представляют объективную картину только в тех случаях, когда соблюдена правильная укладка ребенка:

• таз вместе с нижними конечностями должен лежать без поворота по отношению к продольной оси тела;
• нижние конечности должны удерживаться в таком состоянии, чтобы пальцы стоп были в строго вертикальном положении.

Следует помнить, что ценность рентгенологического метода значительно снижена у детей в возрасте до шести месяцев, что связано со следующими причинами:

• выполнить рентгенографию ТБС в правильной укладке детям грудного возраста удается не более чем в 10 - 15% случаев (у остальных детей оценка рентгенограмм затруднена);
• исследование связано с лучевой нагрузкой (! следует помнить что рентгенографию таза детям до трехмесячного возраста разрешается проводить только по особым показаниям);
• невозможно выявить особенности строения хрящевых и мягкотканых структур ТБС, необходимых для всесторонней оценки наличия и тяжести патологии.

В результате, при достаточно частом варианте замедленного окостенения крыши суставной впадины, но вполне удовлетворительном развитии хрящевой крыши диагностируется РДТБС, т.е. ставится ложно-положительный диагноз и назначается непоказанное лечение - применение ортопедических устройства (подушка Фрейка, абдукционные шины и др.), на срок от 3-х до 8-и мес., что может привести (за такой длительный период лечения) к задержки темпов моторного развития, снижению тонуса мышц таза и нижних конечностей, а также к нарушению ориентации проксимальных отделов бедренных костей и к развитию асептического некроза головки бедренной кости (последняя патология возникает в 1,5 - 2% случаев лечения в ортопедических устройствах, поэтому применять их следует лишь в тех случаях, когда достоверно установлены признаки нарушения формирования ТБС). ! Информативность данных рентгенографии ТБС повышается у детей в возрасте старше шести месяцев.

Ультразвуковое исследование ТБС (УЗИ ТБС) – это не инвазивная методика исследования, которая позволяет получить достоверные данные о строении ТБС, начиная с первых дней жизни ребенка, которую можно многократно использовать и повторять в процессе динамического наблюдения. УЗИ ТБС отвечает всем требованиям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к скрининговым методикам по всем параметрам – простота, надежность, достоверность, воспроизводимость, сохранность документации, доступность и относительная дешевизна аппаратуры и исследования. Вышеизложенное послужило основанием считать УЗИ ТБС (по методике профессора R.Graf, Австрия, 1984) золотым стандартом исследования ТБС детей до 1 года и использовать ее, как скрининговую.

Преимущество УЗИ ТБС по сравнению с рентгенологическим методом исследования ТБС заключается в следующем:

• позволяет получить отображение хрящевых компонентов ТБС, невидимых в норме на рентгенограмме;
• позволяет определить структуру и размеры хрящевой части головки бедра;
• позволяет увидеть передние и задние отделы крыши вертлужной впадины, а также получить отображение У-образного хряща;
• позволяет более дифференцированно подходить к выбору метода лечения.

Принципы профилактики и лечения РДТБС. Дети после рождения нуждаются в регулярных осмотрах детского ортопеда. На первом году жизни осмотры необходимо проводить через каждые три месяца. При первом (в 1 месяц) и втором (в 3-4 месяца) осмотрах необходимо проводить оценку формирования ТБС. Наиболее эффективным является лечение, начатое в первые недели и месяцы жизни ребенка.

дополнительная информация
статья:  Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов