Нервная булимия

Дефиниция. Термин «булимия» (компульсивное пищевое поведение, пищевой запой) происходит от греческих слов bus – бык и limos – голод. Это состояние характеризуется приступами мучительного голода (волчий голод), сопровождается резкой слабостью, иногда обмороками. Часто булимия приводит к ожирению.

Этиология и патогенез. Это страдание свойственно преимущественно лицам женского пола в возрасте до 35 лет, реже 40 лет. В последние годы нервная булимия «постарела», проявляясь у женщин в климактерическом периоде. В.И. Симаненков и соавт. (2008) выделяют стрессогенный (нестабильная психологическая ситуация, складывающаяся в семье, на работе и др.) и самотагенный варианты развития данного страдания. В психологической сфере у таких больных могут формироваться тревожно-депрессивные личностные расстройства. Провоцируют приступы нервной булимии несбалансированные диеты, которые приводят к стрессовому состоянию, ослаблению иммунитета, снижению адаптационного потенциала.

Булимией страдают также люди, подавляющее большинство из которых имеют нормальную массу тела, которые однажды решают, что им необходимо радикально похудеть. Это обычно девушки и молодые женщины, которые прекрасно зарекомендовали себя на службе, но имеют заниженную самооценку и разрешают свои проблемы путем исправления внешнего вида и изменения питания. Они начинают самостоятельно изнурять себя неоправданно строгой диетой и тяжелыми упражнениями. Доводя себя диетами до изнеможения, они периодически «срываются» и начинают есть бесконтрольно.

Существует эндорфинная гипотеза развития нервной булимии, в соответствии с которой приступообразная булимия способствует снижению стрессированности за счет пищевой стимуляции эндорфинной системы. Определенное значение придается и нарушению выработки холецистокинина – пептида, модулирующего в ЦНС чувство голода (Каркищенко Н.Н., 1996). Естественно, что этими механизмами генез нервной булимии не исчерпывается. В.И. Симаненков и соавт. в течение длительно времени наблюдали пациентку, у которой приступы булимии четко соотносились с предменструальным периодом, что дает основание говорить, пользуясь терминологией профессора В.М. Дильмана, об участии в генезе синдрома центральных звеньев репродуктивного гомеостата.

Клиника. Для нервной булимии характерно:

•  внезапное, приступообразное поглощение большого количества пищи;
•  беспорядочное потребление высококалорийной, легкоусвояемой пищи во время приступов;
•  постоянный прием пищи;
•  прием пищи в ночное время;
•  повторные попытки уменьшить массу тела при помощи строгой диеты, специально вызываемой рвоты и применения слабительных средств или диуретиков;
•  частые колебания в массе тела с разницей более чем 5 кг, обусловленные голоданием или избыточным потреблением пищи;
•  сознание нарушения пищевого поведения и страх потерять над ним контроль;
•  депрессивное настроение и самобичевание после приступов.

Неконтролируемый приступ булимии (обжорства) обычно продолжается от 0,5 до 2 ч. Сначала эпизоды обжорства могут иметь место как реакция на стресс, возникают 1 раз в месяц; в последствии – 2 раза в неделю. Возникают раздражительность, агрессия, депрессия. Мучаясь (после эпизода переедания) угрызениями совести, (женщины) провоцируют рвоту, по несколько раз в день делают клизму или каждый вечер поглощают сильные слабительные средства. Рвота со временем может стать привычной. В результате рвотный рефлекс может возникнуть при одном только взгляде на еду или от одного ее запаха. То есть булимия может переходить в нервную анорексию и истощение. Но в отличие от анорексии при булимии масса тела обычно в норме или несколько выше. Клинические симптомы булимии, связанные с искусственно вызываемой рвотой:

•  припухание желез на лице и на шее;
•  кровоизлияния на лице;
•  эрозия эмали задней поверхности зубов;
•  припухлость слюнных желез;
•  стоматит, фарингит, гингивит;
•  эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, боли в эпигастральной области, в крайнем случае, разрыв пищевода или желудка.

Частое применение слабительных препаратов и диуретиков может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (диарею, ректальное кровотечение), вымывание микро- и макроэлементов из организма, что приводит к нарушению баланса (дисбалансу) электролитов и недостатку пищевых веществ, в том числе витаминов группы В и С, а также кальция, меди, железа, магния, калия и натрия, что в последствии вызывает дегидратацию, мышечные спазмы, остановку сердца и т.д. Также могут отмечаться выпадение волос, желтушная окраска кожи, преждевременное образование морщин, нарушения дыхания, выраженная слабость, мышечная усталость, головокружение. Одним из соматогенных следствий нервной булимии является достаточно высокий риск холелитиаза (желчекаменной болезни). В основном выявляются холестериновые или смешанные камни. Нервная булимия протекает по-разному: иногда она принимает хроническое течение, иногда – рецидивирующее, с разными интервалами ремиссии.

Диагностика. Диагностические критерии нервной булимии:

•  1. частые эпизоды компульсивного переедания (прием значительных количеств пищи), возникающие не рже 2-х раз в неделю на протяжении не менее 3-х месяцев;
•  2. постоянная озабоченность проблемами питания и непреодолимая тяга к пище во время приступов;
•  3. попытки больных бороться с увеличением массы тела с помощью таких приемов, как вызывание рвоты, прием слабительных препаратов, аноректиков, тиреоидных гормонов или диуретиков, периодическое голодание;
•  4. недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения.

Дифференциальный диагноз. Булимия может быть симптомом некоторых заболеваний эндокринной и центральной нервной системы, психических расстройств:

•  эндокринная патология: cахарный диабет (повышенный аппетит является симптомом нелеченого сахарного диабета или гипогликемии – предвестник осложнения болезни), синдром Иценко-Кушинга (побочное действие гормонов коры надпочечников преднизолона, дексаметазона и др.); повышенная активность гормонов щитовидной железы (гипертиреоз);
•  заболевания центральной нервной системы: воспалительные (энцефалит и др.), онкологические, токсические наследственные (истинная булимия).

Клинический опыт свидетельствует, что особую опасность для больных с нервной булимией представляет недостаточно аргументированный прием тиреоидных гормонов. В.И. Симаненков и соавт. наблюдали ряд больных с необоснованным диагнозом «аутоиммунный тиреоидит», имеющих достаточно длительный опыт лечения тиреоидными гормонами. Как правило, такая терапия не приводила к улучшению соматического состояния пациенток и усиливала выраженность личностных расстройств тревожного характера.

Лечение нервной булимии является чрезвычайно сложной задачей (но несмотря на это проводится амбулаторно) и должно объединять усилия психотерапевта и гастроэнтеролога: курс лечения включает как когнитивную терапию (распознавание ненормального поведения пациента), так и терапию, направленную на непосредственную коррекцию ненормального поведения. В результате применения психотерапии устраняются причины болезненного пристрастия к еде или голоданию, а также заниженной самооценки и неуверенности в себе. Благоприятное влияние оказывают участие в этом процессе и поддержка родных и близких больного. Кроме того, при лечении часто применяются препараты общеукрепляющего действия, антидепрессанты и седативные средства (в.ч. антиковульсанты, например, карбамазепин, топиромат). Антидепрессанты полезно применять в составе комплексной терапии, а не как единственное средство лечения - антидепрессанты и противосудорожные препараты далеко не всегда эффективны (кроме того, необходимо помнить, что лечение карбамазепином может сопровождаться повышением содержания гамма-глутамин-транс-пептидазы – ГГТП, и щелочной фосфатазы, что заставляет отменять препарат).

Диетотерапия. При нервной булимии и сопутствующем ожирении лучше избегать лишних мыслей о еде. Рекомендуется хранить продукты не на виду, чтобы не возникало соблазна перекусить. Подавать пищу на стол нужно в маленьких тарелках в необходимом количестве, а не на больших блюдах. Нежелательно сочетать еду с просмотром телепередач, чтением или другим занятием. При нервной булимии необходимо принимать пищу часто, но небольшими порциями. Частым дробным питанием достигается уменьшение чувства голода, повышается расход энергии на усвоение принятой пищи. В качестве перекусов следует употреблять легкую пищу: фрукты, овощи, молочные продукты. В этом случае чувство голода притупится. Энергетическая ценность рациона рассчитывается в зависимости от массы тела. При избыточной массе тела назначается низкокалорийная диета с повышенной плотностью на 1600 - 1800 ккал с распределением пищи в течение дня (5 - 6 раз).