Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных
Новорожденный — ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. Врожденная патология может быть выявлена вскоре после рождения. Помимо естественно малых размеров, новорожденные имеют значительные анатомические и физиологические отличия от взрослых и детей старшего возраста (см. “Анестезия в педиатрии”). Большинство новорожденных после обширных операций требуют перевода в отделение интенсивной терапии и продолжения ИВЛ, что чаще всего обусловлено применением больших доз опиоидов и миорелаксантов. У новорожденных в отличие от взрослых пациентов ОИТ эндотрахеальные трубки гораздо легче перегибаются, смещаются и выпадают, поэтому послеоперационное проведение ИВЛ сопряжено с определенными трудностями. Больные, не нуждающиеся в продолжении ИВЛ, получают меньшие дозы опиоидов. Интубация трахеи у бодрствующих больных теряет свою популярность ввиду высокого риска возникновения внутричерепной гипертензии и кровоизлияний. Интубация трахеи при сохраненном сознании выполняется в некоторых клиниках у умирающих пациентов, а также при упорной рвоте или трахеопищеводной фистуле.
У новорожденных отмечается прямая зависимость поддержания кровяного давления от частоты сердечных сокращений, а также склонность к гиперпродукции секреторных жидкостей. Ввиду этого непременным компонентом премедикации остаются антихолинергические препараты. Существует ряд проблем, связанных с соединением “пациент—монитор”, поэтому получение постоянной и достоверной информации нередко вызывает определенные трудности.
Наряду с этими основными проблемами существуют и специфические проблемы, связанные с неотложной хирургией новорожденных. Многие из указанных неотложных состояний (например, кардиальной этиологии) нередко наблюдаются на фоне множественной врожденной патологии. Уже становятся обычными внутриутробная диагностика и дородовое оказание медицинской помощи в специализированных центрах.
Трахеопищеводная фистула
Ее частота — 1:3500 при равной заболеваемости мужчин и женщин; в 50 % случаев наблюдается сопутствующая врожденная патология. Существует 5 типов фистулы; при самом распространенном типе (85 %) имеет место мешотчатое выбухание пищевода с фистулой между его дистальным отделом и нижней частью трахеи. В результате этого глотание становится невозможным и возникает риск аспирации. Диагноз можно поставить еще во время беременности при наличии многоводия. Через фистулу может проникать и желудочное содержимое. Если состояние новорожденного позволяет, диагноз можно подтвердить рентгенологически. В случае развития обезвоживания или аспирационной пневмонии накладывается гастростома. Интубация выполняется без анестезии либо после индукции с помощью ингаляционных анестетиков.
Проблемы и осложнения
1. Эндотрахеальная трубка должна быть установлена дистальнее фистулы; в этом случае она сможет обтурировать дефект в стенке трахеи.
2. При хирургических манипуляциях в легких возможно возникновение обструкции бронхов и трахеи. Необходим постоянный контроль насыщения кислородом; ИВЛ проводится вручную, что позволяет вовремя распознать нарушения растяжимости легких. Операция заканчивается дренированием плевральной полости. Следует избегать (по возможности) послеоперационного продолжения вентиляции легких с целью ограничения неблагоприятного воздействия на швы.
3. Впоследствии при наличии стриктур может возникнуть необходимость в бужировании пищевода, что также потребует анестезиологического пособия.
Врожденная диафрагмальная грыжа
Она наблюдается с частотой 1:5000, у мальчиков в 2 раза чаще. У 20 % оставшихся в живых детей с врожденной диафрагмальной грыжей имеются нарушения сердечно-сосудистой системы. Диагноз ставится при выявлении дыхательной недостаточности и подтверждается рентгенологически. Грыжа возникает при эмбриональном незаращении плевроперитонеальных каналов с образованием дефекта, пропускающего содержимое брюшной полости в грудную клетку. Это приводит к уменьшению растяжимости легких. В 80 % случаев грыжа возникает через пристеночное щелевидное отверстие Богдалека. Степень уменьшения растяжимости легких влияет на исход заболевания.
Проблемы и осложнения
1. Расширение желудка усиливает сдавление легких, поэтому обязательно использование назогастрального зонда.
2. Скомпрометированный газообмен требует повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, а также минутной вентиляции. После подтверждения диагноза интубация трахеи может осуществляться без индукции. Затем проводится ИВЛ. Часто бывает необходимо стабилизировать состояние пациента в ОИТ до операции. Существует риск баротравмы. Возможно возникновение легочной гипертензии, требующей коррекции.
3. Закись азота может вызвать перерастяжение кишечника, что ухудшит функцию дыхания;
поэтому ее применения следует избегать.
4. Чаще всего после операции необходимо продолжение ИВЛ. Осуществляется экстракорпоральная мембранная оксигенация, за время проведения которой легкие успевают расправиться.
5. Смертность при данной патологии составляет 50 %; выжившие чувствуют себя хорошо.
