Нарушение сна у пожилых и стариков (принципы терапии)

В позднем возрасте (пожилом и старческом) чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями (наиболее часто - сердечно-сосудистая патология: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.), неврологическими поражениями, психическими расстройствами. Наиболее часто расстройства сна у пожилых и стариков являются симптомом депрессивных состояний различного генеза (как эндогенных, так и невротических, сосудистых), а также при деменций позднего возраста (впоследнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью). [!!!] Особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы.

По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

• психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);
• гипотензивные препараты (клонидин, b-блокаторы);
• антиаритмические средства;
• бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);
• гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);
• некоторые антибиотики (хинолоны);
• гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);
• антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);
• сердечные гликозиды (при их передозировки);
• противоопухолевые препараты;
• противокашлевые средства;
• нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики;
• вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:

• выявление причины бессонницы с возможной коррекцией с дифференциальной диагностикой возможных причин нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста – первичные или вторичные нарушения сна (основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического, ятрогенного);
• обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;
• медикаментозная терапия.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

• наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы (медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна; транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков);
• назначение низких эффективных доз;
• выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;
• прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);
• кратковременное применение лекарственных препаратов (3 - 4 недели);
• постепенная отмена гипнотиков;
• мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

[!!!] При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

Гипнотики нового поколения. В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект при назначении производных циклопирролона обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (зопиклон, золпидем) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.