В современной инфектологии, несмотря на значительные успехи, еще остаются проблемы, имеющие серьезное социально-экономическое значение для всех стран мира. К их числу относятся острые кишечные инфекционные болезни. В структуре детской заболеваемости и смертности они занимают третье место. Ежегодно в мире острыми кишечными инфекциями заболевают 500 млн человек. В 1982 г. от острой диареи умерли 4,5 млн детей. С 1980 г. ВОЗ начала осуществление программы по борьбе с диарейными болезнями. Вопросам патогенеза, профилакти¬ки и лечения острых кишечных инфекций были посвящены три
Нобелевские конференции (1978, 1980, 1985) и ряд международных симпозиумов.
Эпидемиология. Кишечные инфекции — группа заболеваний, объединенных общим механизмом передачи и локализацией возбудителя в организме. Все кишечные инфекции объединяет ф е -кально-оральный механизм передачи возбудителя; средой обитания этих микроорганизмов является к и ш е ч н и к . В процессе эволюции эти родственные между собой и с кишечной палочкой возбудители выработали способность покидать кишечник и длительное время сохраняться вне его — в пище, почве, воде, загрязненной инфицированными фекалиями, I затем проникать через рот с этой пищей или водой к следующе¬му хозяину. Таким образом, имеют место водный и пище¬вой пути заражения. В некоторых случаях возможен и контактный путь заражения.
Учитывая, что основные патологические процессы возника¬ют в кишечнике, ведущим клиническим проявлением этих болез¬ней является диарея, поэтому ВОЗ рекомендует всю эту груп¬пу инфекций называть диарейными болезнями.
Источником заболевания в большинстве кишеч¬ных инфекций является больной человек или бактерионоси¬тель, при этом бактерионосителем может быть человек, перене¬сший инфекционное заболевание и не болевший им, что имеет огромное эпидемиологическое значение.
Кишечные инфекции встречаются во всех возрастных груп¬пах, однако чаще всего болеют дети грудного и раннего (до 3 лет) возраста, для которых характерна неустойчивость процессов пи¬щеварения и метаболизма, незрелость ферментных систем и ре-гуляторных механизмов (например, еще не завершена миелини-зация нервных волокон), недоразвитость лимфоидного аппарата кишечника. Эти факторы приводят к тому, что у детей при ки¬шечных инфекциях происходят быстрое всасывание токсинов, быстрая и яркая манифестация болезни.
Нормальная работа пищеварительной системы и, в частности, кишечника осуществляется благодаря нормальной работе защит¬ных барьеров желудочно-кишечного тракта.
К защитным барьерам желудочно-кишечного тракта относят нормаль¬но функционирующий эпителий полости рта и пищевода, лимфоэпители-альное глоточное кольцо, соляную кислоту желудка, которая выполняет дезинфицирующую роль; желудочный сок с его протеолитическим эффек¬том. Крайне важными считаются перистальтика кишечника и нормальная микрофлора его с огромным количеством микроорганизмов, которые явля¬ются сапрофитами. Гликопротеиды эпителия выполняют двойную функ¬цию: физического барьера для большинства микроорганизмов и одновре¬менно роль "ложного" рецептора для адгезинов бактерий и их токсинов.
Но самым важным звеном защитного барьера является иммунная сис¬тема. Кишечник, как известно, является самым мощным органом иммуни¬тета. Около половины всех лимфоцитов, главным образом Т-лимфоцитов, располагается в кишечнике: 1) в собственной пластинке слизистой оболоч¬ки (В-лимфоциты, содержащие IgA); 2) межэпителиальные лимфоциты (су-прессорная популяция Т-лимфоцитов); 3) лимфоидные (солитарные и груп¬повые) фолликулы (до 40 % Т-лимфоцитов и антигены активированных В-лимфоцитов, секретирующих IgA). Секреторную систему защиты составля¬ют прежде всего IgA, продуцируемый, помимо того, бокаловидными клетка¬ми, которые тормозят прилипание и колонизацию бактерий на слизистой оболочке, блокируя антигенные компоненты на поверхности бактерий, а также IgE, продуцируемый тучными клетками.
Кишечные инфекции нередко развиваются в случаях полб-ма защитных барьеров пищеварительного тракта. Это возникает на фоне хронического анацидного гастрита, при гастроэнтеритах или энтероколитах, на фоне авитаминоза и дис-бактериоза. Последний развивается прежде всего после длитель¬ного приема лекарств, в первую очередь антибиотиков.
Наконец, последняя особенность кишечных инфекций заклю¬чается в том, что они редко вызываются одним видом возбудите¬ля, чаще бывает сочетание нескольких микроор¬ганизмов или наслоение одной кишечной инфекции на дру¬гую.
Классификация кишечных инфекций. Учитывая этиоло¬гию, принято различать следующие ВИДЫ кишечных инфекций: 1) вирусные; 2) бактериальные; 3) грибковые; 4) протозойные.
Учитывая специфику миграции возбудителя в организме больного, кишечные инфекции по патогенезу и к л и н и -ко-морфологическим проявлениям разделяют на 2 группы: 1) болезни, имеющие классическое циклическое те¬чение, обусловленное генерализацией микроорганизма (бактериемией), т.е. выходом инфекционного агента в кровь; в течении этих инфекций ярко выражены общие и местные изменения (на¬пример, брюшной тиф); 2) болезни ациклического течения, нося¬щие преимущественно местный характер. При этом микроорга¬низм не покидает кишечник (например, дизентерия, холера); в редких случаях, благодаря токсемии наступают и общие рас¬стройства. ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В кишечнике человека содержится 70 серотипов вирусов, ко¬торые могут инфицировать его организм. К роду энтеровирусов (семейство пикорнавирусов) относят пилиовирусы, вирусы Кок-саки А и В, ЕСНО-вирусы и энтеровирусы типа 68—72. Все эти
вирусы инфицируют кишечник человека, а затем с фекалиями выделяются в окружающую среду. Энтеровирусы могут вызы¬вать параличи, в частности — полиомиелит менингеальные синдромы, миокардит, ви¬русный гепатит (идентифицированный цифрой 72 энтеровирус соответствует, по новой номенклатуре, вирусу гепатита А), эк¬зантемы. Шоковыми органами оказываются ЦНС, миокард, пе¬чень и др. В 60 % случаев болеют дети в возрасте до 9 лет. Тече¬ние заболевания у новорожденных обычно молниеносное, у бо¬лее старших детей и взрослых — чаще острое, изредка хроническое.
В то же время есть группа вирусов, при энтеральном зараже¬нии которыми развиваются вирусные гастроэнтери¬ты с синдромом умеренно выраженной диареи. Среди вирусов, которые вызывают гастроэнтерит, наиболее частыми являются:
- ротавирусы;
- вирусы группы Норуволк (Norwalk viruses);
- кишечные аденовирусы;
- астровирусы; - коронавирусы.
Ротавирусная инфекция. Самая распространенная из всех ви¬русных инфекций (48 %), встречается повсеместно. К возрасту 3 лет практически каждый человек хотя бы однажды перенес за¬болевание, вызванное ротавирусом. Инфекция носит сезонный характер, но преобладает в холодные зимние месяцы, за исклю¬чением тропиков, где она встречается круглый год. Ротавирусы являются единственной наиболее важной причиной поносов, со¬провождающихся тяжелой дегидратацией у детей в возрасте до 3 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Они преж¬де всего поражают детей раннего и младшего возраста, но в семь¬ях, где болен ребенок, они также вызывают диарею у взрослых. Инфекция распространяется фекально-оральным путем, причем в окружающую среду ротавирусы попадают в огромном количестве (до 1010 вирусных частиц в 1 г) с фекалиями.
Изменения в желудке обычно носят характер острого ката¬рального гастрита с полнокровием сосудов, умеренным отеком стромы и незначительно выраженной инфильтрацией собствен¬ной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и эозинофила-ми. При исследовании кишки выявляются острый энтерит с деск-вамацией части энтероцитов, уплощением их. Происходит укорочение ворсинок, а в их строме — отек и лимфоидная инфильтра¬ция. Значительно увеличивается количество интраэпителиаль-ных лимфоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании в просвете кишки, в эпителии, в том числе в бокаловидных энтероцитах и в макрофагах собственной пластинки обнаружива¬ются частицы вируса характерной формы в виде колеса. Измене-
ния толстой кишки обычно носят сходный характер, нередко от¬мечаются гиперсекреция слизи, местами мелкие кровоизлияния и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы.
Клиническое течение обычно легкое, реже средней тяжести и прогноз при соответствующей регидратационной терапии благо¬приятный. Очень редко ротавирусная диарея протекает тяжело и даже с летальным исходом. Обычно это происходит у детей ран¬него грудного возраста и у лиц с пониженным иммунитетом.
Заболевания, вызванные вирусами группы Норуволк. Широ¬ко распространены. Около 58—70 % взрослых людей, прожива¬ющих и в развитых, и в развивающихся странах, имеют антитела к этим вирусам. В развитых странах вирус вызывает приблизи¬тельно 30 % всех эпидемий небактериальных гастроэнтеритов. Вирус ("плюс-нитевой" РНК-содержащий) активен в течение все¬го года, без выраженной сезонности. Его считают причиной раз¬личных эпидемий, вызванных недоброкачественной пищей.
Попадая в организм, вирусы нарушают структуры клеток тонкой кишки, при этом происходит укорочение ворсинок, ги¬перплазия крипт, инфильтрация собственной пластинки лимфо¬цитами и полинуклеарными лейкоцитами, т.е. развивается карти¬на острого энтерита. Клеток, где происходит репликация вируса, не обнаружено. В желудке и толстой кишке изменений не отме¬чено. Клиническое течение заболевания, вызванного вирусами Норуволк, обычно легкое, кратковременное (24—48 ч) и прохо¬дит бесследно.
Другие варианты вирусных кишечных инфекций встречаются гораздо реже и изучены недостаточно. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Подавляющее число бактерий может вызвать у человека ин¬фекционный процесс, причем практически во всех его органах. Кишечные бактериальные инфекции отличают присущие толь¬ко им сугубо специфические особенности. Эти особенности начи¬наются с пути заражения — алиментарного, когда микроорганиз¬мы с водой и пищей попадают в просвет пищеварительного тра¬кта, и сразу же начинается бурное размножение и возбудителей и, естественно, выделение их токсинов: экзо- или энтеротоксинов (истинных токсинов) и эндотоксинов.
Именно токсины определяют все разнообразие клинической симптоматики и патогенез острых кишечных инфекций.
Энтеротоксины выделяют не только холерные вибрионы (о холере см. лекцию 25 "Карантинные инфекции"), но сальмонеллы, кишечные палочки, шигеллы, иерсинии, клебсиеллы, кампи-лобактеры. При этом выделены две разновидности энтеротокси-на: термолабильный (у всех вышеперечисленных бакте-
рий) и термостабильный (эшерихии). Механизм связы¬вания энтеротоксина с энтероцитами следующий: возбудители выделяют муциназу и нейраминазу — ферменты, расщепляющие сиаловую кислоту гликопротеинов гликокаликса и позволяющие связаться микроорганизму с рецептором клеточной мембраны энтероцита. При некоторых инфекциях (шигиллез) подобные ре¬цепторы уже удалось выделить. Токсическое действие энтерото¬ксина — активация аденилатциклазной системы, накопление цАМФ, перфузия (флюкс) жидкости и ионов натрия из клетки. Так реализуется действие термолабильного энтеротоксина. Ме¬ханизм действия термостабильного энтеротоксина отличается участием другой циклазной системы — цГМФ. Однако эффект тот же: если термолабильный энтеротоксин стимулирует накоп¬ление и экскрецию жидкости в канал кишки, то термостабиль¬ный энтеротоксин ингибирует абсорбцию жидкости и электроли¬тов энтероцитами и стимулирует экскрецию ионов хлора. Резуль¬тирующая обоих механизмов — водная диарея.
Благодаря феномену адгезии возбудителя к гликоликали-ксу клетки хозяина токсин оказывает свое действие без проник¬новения микроорганизма в клетку.
При диарейных инфекциях, вызываемых грамотрицательной микрофлорой, ведущую роль в патогенезе играют эндотоксины, токсичным компонентом которых является липополисахарид (липид А — главная его часть, ответственная за токсический эф¬фект). Он накапливается в зоне адгезии, а затем, всасываясь в эн-тероциты, вызывает активацию простагландинов Е и F с после¬дующим накоплением цАМФ и развитие водной диареи. Как из¬вестно, липополисахарид обладает способностью воздействовать на механизм свертывания крови, приводя к тромбозу и кровоиз¬лияниям, т.е. по сути играет ведущую роль в развитии эндотокси-ческого (септического) шока, который иногда развивается при острых кишечных инфекциях, вызываемых грамотрицательны-ми микроорганизмами (сальмонеллезы).
Следует учесть, что при некоторых диарейных болезнях воз¬можно выделение как экзо-, так и эндотоксинов (сальмонелле¬зы). Некоторые авторы предлагают все бактериальные кишеч¬ные инфекции различать по токсинам, продуцируемым бактери¬ями, и по клиническим проявлениям, которые оказываются преобладающими. Американские авторы разделяют диарейные болезни на 2 группы: вызываемые инвазивными и неинвазивными возбудителями. Инвазивные, как ясно из названия, проникают в эпителий, разрушая его; типичным представителем их являются шигеллы. Прототипом неинвазивных является холерный вибрион. Классификация бактериальных кишечных инфекций с учетом их возбудителя
I. Грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae:
1. Escherichiae
- Сальмонеллы Брюшной тиф
- Шигеллы , Сальмонеллезы
Шигеллезы (дизентерия)
- Эшерихии Эшерихиозы:
кишечная коли-инфекция
2. Klebsiellas Клебсиеллезы
3. Proteeae Протеоз
4. Yersinieae Кишечный иерсиниоз
Чума1
5. Ervinieae
II. Грамотрицательные палочки семейства Vibrionaceae
1. Вибрион Коха Холера1
2. Вибрион Эль-Тор
III. Грамотрицательные палочки семейства Legionellaceae Legionella pneumophila Легионеллез
IV. Грамотрицательные палочки семейства Spirillaceae
Helicobacter pylori Хеликобактериоз
1 См. лекцию 25 "Карантинные инфекции".
Брюшной тиф • Брюшной тиф — острое кишечное инфекционное заболева¬ние, вызываемое S.typhi abdominalis. Возбудитель относится к ро¬ду сальмонелл, который в настоящее время включает более 2500 различных серотипов. Исторически сложилось выделять брюш¬ной тиф из всех заболеваний, вызываемых сальмонеллами, счи¬тать его основным представителем этой группы заболеваний, хо¬тя к нему и не применяется термин "сальмонеллез". В последние годы он утратил свое значение. Заболеваемость неуклонно сни¬жается, а смертность невелика и колеблется от долей процента в развитых странах до 2,3 % в Мексике, Индии. Сезонных колеба¬ний при нем не бывает, но в странах, эндемичных по брюшному тифу, заболеваемость возрастает в летние месяцы.
Брюшной тиф — строгий антропоноз, единственным ис¬точником заболевания является больной человек или бактерионоситель.
Патогенез. Заражение происходит алиментарным путем. Воз¬будитель при заглатывании попадает в тонкую кишку и раэмяо жается там, выделяя эндотоксин. Затем сальмонелла проникает в слизистую оболочку (при этом электронно-микроскопически от¬четливо виден интерэпителиальный путь проникновения, с мини-
мальными повреждениями энтероцитов), через одиночные и групповые фолликулы, в лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы и дальше в кровоток. Эта первичная бакте¬риемия возникает через 24—72 ч после заражения, клинически не документируется, транзиторная, быстро прекращается в связи с фагоцитозом возбудителя макрофагами. Однако часть сальмо¬нелл сохраняется и после внутриклеточного размножения вновь попадает в кровоток, вызывая продолжающуюся в течение не¬скольких дней и даже недель повторную бактериемию. Именно бактериемией манифестирует брюшной тиф, и диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура). Таким образом, инкубационный период составляет 10—14 дней.
С бактериемией связаны генерализация инфекта и начало становления иммунитета. Начиная со 2-й недели заболевания, с помощью реакции агглютинации в крови определяют антитела к возбудителю. Бактериемия приводит к началу элиминации возбу¬дителя — сальмонеллы с током крови попадают в печень, а далее — в желчные пути, где находят облигатную среду для своего существования. Не вызывая клинически выраженного холецистита, брюшнотифозные палочки в большом количестве размножаются в желчи (бактериохолия), с которой и выделяются в просвет тонкой кишки. С этого момента сальмонеллы обнаружива¬ют во всех экскретах больных (фекалии, моча, пот, молоко лак-тирующих женщин). Посевы фекалий (копрокультура) становятся положительными на 3-й, иногда на 4-й неделе, когда выделе¬ние возбудителей с желчью достигает пика.
Попадая с желчью естественным путем в тонкую кишку, бак¬терии в групповых и солитарных лимфоидных фолликулах вы¬зывают гиперергическую реакцию в связи с сенсибилизацией их при заражении (первая встреча) и бактериемии (вторая встреча). Эта реакция выражается некрозом лимфатического аппарата тонкой (иногда и толстой) кишки, подобным таковому при фено¬мене Артюса.
Патологическая анатомия. Изменения при брюшном тифе делят на местные и общие.
Местные изменения при брюшном тифе наблюдаются преж¬де всего в тонкой кишке, при этом процесс локализуется преиму¬щественно в терминальном отделе подвздошной кишки на протя¬жении 1—1,5 м и достигает максимума у самого илеоцекального клапана (илеотиф). Нередко изменения развиваются и в толстой кишке (колотиф), но чаще поражаются и тонкая, и толстая киш¬ка (илеоколотиф), хотя в толстой кишке изменения выражены значительно слабее. Процесс развивается в слизистой оболочке и в лимфоидном аппарате кишечника. Брюшной тиф — классиче¬ское циклическое заболевание, и изменения в кишечнике укла¬дываются в следующие 5 стадий, или периодов, заболевания: моз-
говидного набухания, некроза, образования язв, чистых язв и за¬живления. Каждая стадия продолжается примерно неделю.
Встадии мозговидного набухания групповые фолликулы увеличиваются в размерах настолько, что становятся видимыми глазом, выступая над поверхностью слизистой обо¬лочки в виде плоских мягко-эластических бляшек серого цвета с неровной поверхностью в виде борозд и извилин, напоминающих мозг ребенка. На разрезе они сочные, розовато-серые. При гис¬тологическом исследовании групповых фолликулов лимфоциты видны в небольшом количестве, они вытеснены моноцитами и очень крупными одноядерными клетками со светлой цитоплаз¬мой и бледным ядром — макрофагами, которые принято назы¬вать тифозными (брюшнотифозные) клетками, так как эти клет¬ки фагоцитируют брюшнотифозные палочки. Тифозные клетки образуют очаговые скопления, или брюшнотифозные грануле¬мы ("тифомы"). Помимо тифозных клеток, в гранулемах видны в небольшом количестве моноциты, гистиоциты и ретикулярные клетки. Таким образом, морфологическим выражением мозго¬видного набухания является острое продуктивное воспаление с образованием макрофагальных гранулем, отражающих реакцию гиперчувствительности замедленного типа в ответ на инфекци¬онный агент. Источником макрофагов являются пролиферирую-щие моноциты. Гранулемы сливаются между собой, полностью вытесняя лимфоидную ткань. Слизистая оболочка подвздошной кишки полнокровна, в просвете кишки полужидкие и кашицеоб¬разные массы с примесью слизи (картина катарального воспале¬ния), регионарные лимфатические узлы заметно увеличиваются, становятся сочными, мягкими, красноватого цвета.
Встадии некроза групповых фолликулов брюшноти¬фозные гранулемы подвергаются некрозу, который начинается с поверхностных отделов и постепенно углубляется, достигая мы¬шечной и даже серозной оболочки. Некротические массы гряз¬но-серые, а затем имбибируются желчью и приобретают зелено¬вато-желтую или коричневатую окраску. На третьей неделе за¬болевания происходит отторжение некротических масс (стадия образования язв)и возникают изъязвления ("грязные яз¬вы"), очертания которых повторяют форму фолликулов. Они по¬являются первоначально в терминальной части подвздошной кишки, затем — в вышележащих отделах. Края свежих язв име¬ют форму валика и нависают над дном. Дно неровное, на нем вид¬ны остатки некротизированной ткани. При отторжении некроти¬ческих масс возможны обнажение и разрушение стенок сосудов с последующим кровотечением.
На четвертой неделе изъязвления становятся неглубокими, с низкими закругленными краями и гладким, свободным от некро¬за дном (стадия чистых язв); они имеют правильную
овальную форму и вытянуты вдоль кишки. В этой стадии иногда происходит перфорация язвы с последующим развитием перито¬нита.
Пятая неделя заболевания характеризуется выраженными процессами регенерации: в дне язвы разрастается грануляцион¬ная ткань, затем с краев наплывает регенерирующий эпителий и образуется нежный рубчик — стадия заживления язв. При гистологическом исследовании стенка кишки обычного строения, отмечается лишь отсутствие лимфоидной ткани в этом месте.
Влимфатических узлах брыжейки, прежде всего области илеоцекального угла, отмечаются изменения, развиваю¬щиеся в той же последовательности, что и в лимфоидном аппара¬те кишки. Сначала они увеличиваются за счет полнокровия, про¬лиферации моноцитарных фагоцитов и ретикулярных клеток, вытесняющих лимфоциты. Затем появляются тифозные клетки и формируются брюшнотифозные гранулемы, которые некроти-зируются, а затем происходит их организация или петрификация. Иногда о перенесенном брюшном тифе удается судить только по этим петрифицированным лимфатическим узлам.
Приведенное выше классическое стадийное течение брюшно¬го тифа является общепризнанным, однако оно, как оказалось, является достаточно условным. В разных участках тонкой кишки одного больного можно одновременно увидеть структурные из¬менения, характерные для двух, иногда трех стадий брюшного тифа. Чем проксимальнее расположены изменения, тем они "мо¬ложе", чем дистальнее, ближе к илеоцекальному углу, тем они "старее". Судить на основании патологоанатомических данных о стадии брюшного тифа следует по наиболее "старым изменени¬ям", наблюдаемым в терминальном отрезке подвздошной кишки.
Общие изменения обусловлены распространением брюшно¬тифозных палочек в период персистирующей бактериемии, кото¬рая длится несколько дней (а иногда несколько недель). Брюшно¬тифозные палочки неоднократно попадают в кожу и во все внут¬ренние органы, вызывая в них типичные изменения. Характер¬ным признаком брюшного тифа является розеолезная сыпь, которая появляется на 8—10-й день заболевания на коже живота, боковых поверхностей груди и на спине в виде мелких, слегка приподнятых над поверхностью кожи розовато-красных пятнышек, исчезающих при надавливании. Гистологически в со-сочковом слое дермы находят гиперемию сосудов, отек и воспа¬лительные инфильтраты из лимфоцитов, плазмоцитов, гистио¬цитов и лаброцитов. Эпидермис разрыхлен, с явлениями гиперке¬ратоза. В элементах сыпи выявляются сальмонеллы. У ослаблен¬ных больных, особенно на фоне авитаминоза С, сыпь приобрета¬ет геморрагический характер.
В печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, легких, желчном пузыре появляются брюшнотифозные гранулемы. В редких случаях местные (кишечные) измене¬ния при брюшном тифе уступают общим, причем из внекишеч-ных очагов гранулематозного поражения высеваются сальмо¬неллы. Ведущими клиническими проявлениями заболевания ста¬новятся поражение легких (пневмотиф), гортани (ларинготиф) или желчных путей (холангиотиф).
Помимо типичных, при брюшном тифе находят изменения, характерные для любого инфекционного заболевания: гиперпла¬стические процессы в органах лимфатической системы и дистро¬фические — в паренхиматозных. Селезенка, как правило, увели¬чена в 3—4 раза, капсула ее напряжена, на разрезе пульпа виш¬невого цвета, дает обильный соскоб, иногда образуются инфарк¬ты. Выражены гиперплазия красной пульпы, пролиферация мо¬ноцитарных элементов и ретикулярных клеток, а также харак¬терные брюшнотифозные гранулемы. В миокарде, печени, поч¬ках находят дистрофические изменения. Изредка развивается хо¬лецистит.
Осложнения. Среди кишечных осложнений наиболее ча¬сты и опасны кровотечения и прободение язвы. Кровотечение возникает обычно на 3-й неделе и может быть смертельным. Очень опасна 4-я неделя болезни, когда в процессе очищения от некротических масс язва углубляется. Обычно основные измене¬ния развиваются в слизистой оболочке, в области групповых фолликулов, но гранулемы по ходу лимфатических сосудов про¬никают до серозной оболочки и именно в области гранулем развивается некроз и перфорация язвы. Вторая причина прободения связана с тем, что на 4-й неделе заболевания симптомы общей ин¬токсикации исчезают, температура тела нормализуется, субъек¬тивное состояние больного становится вполное удовлетвори¬тельным, и в это время на фоне нарушения диеты возможна пер¬форация язв с развитием перитонита. Неоднократно описывали перитонит на фоне "амбулаторного брюшного тифа", переноси¬мого больными на ногах. В этих случаях причиной перитонита может быть попадание в брюшную полость распадающихся ме-зентериальных лимфатических узлов при их некрозе или пульпы селезенки при надрыве ее капсулы (последнее возникает при суб-капсулярном расположении брюшнотифозных гранулем.
К внекишечным осложнениям брюшного тифа отно¬сят гнойный перихондрит гортани, восковидные (ценкеровские) некрозы прямых мышц живота, периоститы большеберцовой кости, ребер и межпозвоночных дисков, остеомиелиты, артриты, цистит, простатит. Большинство этих осложнений отмечали в доантибиотический период, сейчас они представляют лишь исторический интерес. В настоящее время описывают множество ос-
ложнений, которые возникают у больных в связи с присоедине¬нием вторичной инфекции, прежде всего стафилококков, пнев¬мококков, стрептококков. В этих случаях развиваются очаговая пневмония с поражением нижних долей, внутримышечные абс¬цессы.
Брюшнотифозный сепсис встречается крайне редко, при этом местные (кишечные) изменения могут отсутствовать (typhus sine typho), но ярко выражен "тифозный статус" больного: бред, потеря сознания, нарушение слуха, гектическая температура. В настоящее время при брюшном тифе "тифозный статус" встреча¬ется крайне редко (не более 2,8 %).
Прогноз. До применения антибиотиков летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время прогноз бла¬гоприятный, смерть наступает в 1—3 % случаев обычно от осложнений (внутрикишечное кровотечение, перитонит, пневмо¬ния, сепсис). Фатальным чаще всего оказывается перитонит, ко¬торый имеет вялое течение, и при нем погибают до 50 % боль¬ных. Брюшной тиф — инфекция, редкая хотя бы потому, что уже много лет поддается левомицетиновой терапии, и при которой в отличие от большинства бактериальных инфекций не образуют¬ся антибиотикоустойчивые штаммы. Однако возможно развитие осложнений в связи с передозировкой антибиотиков, когда одно¬моментная гибель большого числа сальмонелл приводит к кол¬лапсу, парезу сосудистой стенки, развитию ДВС-синдрома. После перенесенного заболевания возможно развитие бактерионоси¬тельства, которое проходит спонтанно в течение года, однако 3 % больных остаются бактерионосителями пожизненно (хрониче¬ское носительство) с локализацией возбудителя в желчных путях. Сальмонеллезы
Сальмонеллезы являются серьезной социально-экономиче¬ской проблемой для большинства стран мира. В настоящее время не только в развивающихся, но и во всех развитых странах саль-монеллез распространен повсеместно, а заболеваемость имеет неуклонную тенденцию к росту. В нашей стране в структуре за¬болеваемости острыми кишечными инфекциями сальмонеллез составляет, по различным данным, от 20 до 50 %. В США сальмо¬неллез относят к числу наиболее распространенных и известных инфекционных болезней, вызываемых бактериями.
Этиология и патогенез. Сальмонеллез вызывается громадным количеством (более 2500) сероваров сальмонелл, из кото¬рых около 700 адаптировано к паразитированию в организме че¬ловека. Наиболее патогенными являются Salmonella typhimurium, S. enteritidis (Gartneri), S. cholerae suis, S. virchov, S. bovis. Сальмо-
неллез — это антропозооноз. Широкая распространенность заболевания объясняется тем, что оно крайне полипатогенно. И с -точником заболевания являются люди, больные и носители, однако резервуаром инфекции, помимо человека, служит огром¬ное множество домашних и диких животных (коровы, свиньи, со¬баки, кошки, лошади), птиц (куры, индейки, утки, длиннохвостые попугаи), грызуны (мыши), а также некоторые холоднокровные и насекомые. Человек заражается при употреблении в пищу про¬дуктов, приготовленных из инфицированных туш домашнего скота или птиц, а также продуктов, контаминированных постмортально, при нарушении правил забоя и хранения. Это прежде всего мясо, яйца и яичный порошок, молоко и молочные продукты, рыбная и мясная мука и пр. Заражение происходит алиментарным путем и крайне редко (обычно в семьях) контакт¬ным путем. Необходимы определенные условия заражения: дос¬таточное количество возбудителей (обычно это огромные дозы), достаточно вирулентные штаммы возбудителя (в этих случаях дозы могут быть и незначительными) и значительное снижение барьерных механизмов (это свойственно прежде всего детям и старикам, поэтому они болеют чаще и значительно тяжелее).
В возникновении сальмонеллеза ведущую роль играют жи¬вые бактерии, гибель которых в организме больного сопровождается развитием эндотоксинемии. Эндотоксиновый комплекс сальмонелл является центральным звеном в патогенезе и объясняет широкую панораму клинических проявлений и осложнении заболевания. Сальмонеллы выделяют эндотоксин, который спо¬собствует повышению температуры тела (пирогенное действие), усиливает агрегацию тромбоцитов и активизирует фактор Хаге-мана (повышается свертываемость крови), обладает противоопу¬холевым и цитотоксическим действием. Эндотоксиновый комплекс может вызвать серьезные нарушения гемодинамики он оказывает гипотензивное действие на сосудистую стенку, а в ряде случаев при больших дозах может прервать циклическое тече¬ние заболевания развитием эндотоксинового шока. Наконец, главный клинический симптом — водная диарея — возникает в связи со способностью эндотоксина сальмонелл через аденилат-циклазную систему энтероцита усиливать секрецию электроли¬тов (натрия, хлора) и воды. В ответ на усиление секреции элект¬ролитов и жидкости начинается усиленный синтез простагланди-нов (к тому же показано, что токсин ингибирует ферменты, от¬ветственные за катаболизм простагландинов), которые в качест¬ве медиаторов завязывают воспалительную реакцию в кишечни¬ке. Ряд авторов (С.Г.Пак, М.Х.Турьянов, М.А.Пальцев), сумми¬руя все перечисленные эффекты эндотоксинового комплекса, выдвинули концепцию патогенеза сальмонеллезов, в которой ут¬верждается следующее: патогенез интоксикации при сальмонел-
лезе связан с ответной реакцией организма, заключающейся в резком усилении под влиянием эндотоксина синтеза мощных тка¬невых биорегуляторов — простагландинов из арахидоновой кис¬лоты. На этом основании авторы предложили включить в схему комплексного лечения больных сальмонеллезом индометацин, который является ингибитором простагландинов.
В последние годы было доказано, что сальмонеллы, помимо эндотоксина, продуцируют энтеротоксин (экзотоксин). Меха¬низм действия его до конца не изучен, но по всем показателям он близок к действию эндотоксина.
При заражении сальмонеллезом возбудители естественным алиментарным путем попадают в желудочно-кишечный тракт, происходит внедрение возбудителя в эпителий с помощью систе¬мы биологического узнавания лиганд — рецептор. Внедрение происходит в 2 фазы — первоначально сальмонелла преодолева¬ет эпителиальный барьер (повреждает апикальную плазмолем-му, в последней появляются инвагинаты, а затем вакуоли из этих инвагинатов с клеточными органеллами), а далее через собствен¬ную пластинку слизистой оболочки вглубь с помощью макрофа¬гов, которые захватывают сальмонеллы. Сальмонеллы размно¬жаются в макрофагах, вырабатывают хемотаксический фактор, после этого появляются полиморфно-ядерные лейкоциты в большом количестве и развивается воспаление. Патологическая анатомия. Выделяют 2 формы течения саль-монеллезов: гастроинтестинальную и генерализованную.
Гастроинтестинальная форма — острейший га¬строэнтерит, который протекает с обильной рвотой и поносами, приводящими к быстрому и значительному обезвоживанию орга¬низма, отчего эту форму еще называют домашней холерой (cholera nostras). Выделяют 3 варианта течения гастроинтести-нальной формы:
- гастритический — протекает легко, с кратковременной суб-фебрильной температурой тела и однократной рвотой, незначи¬тельной диареей и потерей жидкости не более 3 %;
- гастроэнтеритический (средней тяжести);
- гастроэнтероколитический (тяжелый вариант течения с про¬должительной, более 5 дней, высокой температурой тела, про-фузной рвотой, обильной и длительной диареей, что приводит к резкому обезвоживанию (7—10 % массы тела), олигурии и даже острой почечной недостаточности.
Желудок и особенно тонкая кишка при этом резко расшире¬ны, иногда даже паралитически. В их просвете содержатся полу¬жидкие массы с примесью слизи и резким гнилостным запахом. При тяжелом варианте течения они жидкие. Слизистая оболочка желудка и кишечника отечна, полнокровна, с мелкими кровоиз-лияними, иногда с эрозиями или нежными пленчатыми наложе-
ниями. При тяжелом варианте течения воспаление приобретает геморрагический характер. Лимфатические узлы пораженной кишки и брыжейки с явлениями гиперплазии. Толстая кишка бы¬вает поражена при гастроэнтероколитическом варианте и в этом случае именно здесь отмечаются максимально тяжелые измене¬ния.
Генерализованная форма протекает в двух вари¬антах.
А. Септикопиемический вариант — это сальмонеллезный сепсис. Характеризуется он тем, что на фоне изменений в кишеч¬нике, которые наблюдаются и при интестинальной форме, име¬ют место гематогенная генерализация возбудителя с заносом его во все внутренние органы и развитие в них многочисленных гнойников разной величины. Особенно часто абсцессы обнару¬живают в печени, легких и почках. У детей раннего возраста не¬редко наблюдается менингит. В связи с развитием септического состояния развивается гиперплазия селезенки, однако без значи¬тельного увеличения ее, а также дистрофические изменения во внутренних органах, часты диапедезные кровоизлияния. Этот ва¬риант встречается редко, но именно на него приходятся леталь¬ные исходы.
Б. Брюшнотифозный, или тифоподобный (паратифы А и В по старой номенклатуре), вариант напоминает брюшной тиф и вызывается Salmonella paratyphi А и Salmonella Schottmulleri. В ки¬шечнике, селезенке и лимфатических узлах развиваются измене¬ния, сходные с таковыми при брюшном тифе, но выраженные го¬раздо менее интенсивно, поэтому кишечные осложнения встре¬чаются исключительно редко.
Осложнения. При сальмонеллезах возможно развитие токси-коинфекционного шока, острой почечной недостаточности, а на фоне неадекватной терапии — дисбактериоза, который обычно часто наблюдается при хроническом бактерионосительстве. Шигеллезы (дизентерия)
• Шигеллезы — группа диарейных болезней (по классификации ВОЗ) или острых кишечных инфекций, вызываемых бактериями рода Shigella. Спектр клинических проявлений шигеллезов ко¬леблется от легкой формы с водянистой диареей до тяжелой, со схваткообразными болями в животе, тенезмами, кровянистой ди¬ареей, лихорадкой и выраженной интоксикацией. Тяжелый вари ант течения шигеллезов ряд авторов называет дизентерией. Но единого мнения по поводу термина нет. Некоторые авторы назы¬вают дизентерией лишь процесс в кишечнике, который происхо¬дит при шигеллезах. Наконец, многие расценивают дизентерию как синоним шигеллезов. Мы будем придерживаться последнего варианта. Эпидемиология и этиология. Возбудителями дизентерии яв¬ляются 4 группы, или вида, шигелл: S. dysenteriae (группа A), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С), S. sonnei (группа D). Ди¬зентерия — строгий антропоноз. Источником является ис¬ключительно человек — больной или носитель. Заражение про¬исходит алиментарным путем, но пути передачи инфекции раз¬личны и во многом зависят от вида возбудителя. При этом следует учесть, что дизентерия — это глобальная болезнь, она встре¬чается повсеместно и в экономически развитых, и в развиваю¬щихся странах.
Преобладание дизентерии Флекснера в развивающихся стра¬нах с эпидемиологических позиций детерминируется с активно¬стью водного и бытового путей передачи возбудителей в условиях крайне низкого санитарного состояния, несоблюдения правил личной гигиены, перенаселенности и боль¬шого количества детей среди населения. При шигеллезе Зонне превалирует пищевой (молочный) путь, и это характерно для развитых стран с высоким уровнем организации обществен¬ного питания и снабжения пищевыми продуктами. Для палочки Шиги (S. dysenteriae тип I) характерен контактно-быто¬вой путь передачи инфекции. Эта самая токсичная шигелла стала источником глобальной пандемии середины 80-х годов. Среди шигеллезов в нашей стране всегда преобладали шигеллезы Флекснера и Зонне, но в настоящее время встречается много случаев и заболеваний, вызываемых S. dysenteriae I типа.
Токсические свойства шигелл различны. S. dysenteriae выде¬ляют экзотоксин (энтеротоксин Шиги) с очень мощным энтеро-токсическим действием, все остальные шигеллы выделяют его, но в гораздо меньшем количестве (в 100—1000 раз). Все шигел¬лы продуцируют эндотоксин. Экзотоксин имеет цитотоксические, энтеротоксические и нейропатические свойства. Энтеротоксиче-ская активность вызывает повышенную секрецию энтероцитов, цитотоксическая — повреждение их, а нейротоксическая — повре¬ждение нервного аппарата (интрамуральных ганглиев) кишки. Недавно был выявлен белок, который назван поверхностным цито-токсическим белком, или контактным гемолизином; он расположен на поверхности шигелл и продуцируется под контролем генов "плазмид вирулентности". Наличие этого белка позволило объяс¬нить механизм повреждения эпителия при дизентерии и тонкие механизмы проникновения шигелл в кишечник. Патогенез. Заражение происходит через рот. По пищевари¬тельной трубке шигеллы попадают в толстую кишку и вызыва¬ют в ней ряд изменений. Инкубационный период длится 1—7 дней. Инвазии в тонкой кишке не происходит потому, что поверхностный цитопатический белок бактерий, как выяснилось, инактивируется трипсином поджелудочной железы. В толстой
кишке, где "контактный гемолизин" регенерирует, первоначаль¬но происходит адгезия шигеллы к колоноциту, при этом на апи¬кальной стороне колоноцита появляются инвагинаты плазмо-леммы, а затем "контактный гемолизин" обеспечивает проник¬новение шигеллы в эпителиальную клетку в составе фагосомо-подобных вакуолей. Мембраны последних разрушаются, освобо¬дившиеся шигеллы размножаются в колоноцитах до тех пор, по¬ка эпителий не разрушается, и тогда шигеллы переходят в сосед¬ние колоноциты. Деструкция эпителия приводит к тому, что в слизистой оболочке толстой кишки появляются эрозии.
Вазопаралитический эффект токсина обусловливает повы¬шение сосудистой проницаемости — начинается экссудация. Лей¬коциты, разрушающие шигеллы, освобождают их липополисаха-ридный эндотоксин, который поражает эндотелий сосудов, и со¬судистая проницаемость нарастает еще больше. Немаловажную роль играют интраэпителиальные лимфоциты: инфицированные шигеллами, они становятся клетками-мишенями и, являясь есте¬ственными и Т-зависимыми киллерами, разрушают колоноциты еще сильнее. Таким образом, характер морфологических измене¬ний при дизентерии определяется выраженным цитопатическим действием шигелл с развитием глубокого некроза слизистой обо¬лочки и выраженным вазопаралитическим действием с развити¬ем фибринозного (чаще дифтеритического) воспаления.
Патологическая анатомия. При дизентерии наблюдаются из¬менения местного и общего характера.
Местные изменения развиваются в слизистой оболочке тол¬стой кишки, главным образом в прямой и сигмовидной, реже — в нисходящей ободочной, но степень выраженности изменений убывает по направлению к слепой кишке. В развитии колита раз¬личают 4 стадии: 1) катаральный колит; 2) фибринозный колит; 3) стадия образования язв (язвенный колит); 4) стадия заживления язв.
Стадия катарального колита (продолжитель¬ность 2—3 дня). В просвете кишки полужидкие или кашицеоб¬разные массы с примесью слизи, иногда с кровью, кишка места¬ми растянута, местами спазмирована, слизистая оболочка набухшая, неравномерно полнокровная, покрыта крупными хлопьями слизи, после удаления которой иногда видны мелкие кровоизли¬яния. Микроскопически отмечаются десквамация эпителия, гипе¬ремия, отек, кровоизлияния и диффузная лейкоцитарная ин¬фильтрация.
Стадия фибринозного колита (продолжитель¬ность 5—10 дней). На высоте складок и между ними появляется фибринозная пленка, первоначально в виде нежных отрубевид-ных хлопьев, легко отделяющихся от слизистой оболочки. Иногда процесс этим ограничивается. В других случаях стенка кишки
повреждается в значительной степени и оказывается покрытой корками грязно-желтого или грязно-зеленого цвета, которые в случаях кровоизлияний становятся черными. Стенка кишки утол¬щена, просвет сужен. При гистологическом исследовании виден проникающий на значительную глубину некроз, некротические массы густо инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами и пронизаны фибрином (дифтеритический колит). В под-слизистой основе — отек, кровоизлияния. В нервных сплетениях кишки — дистрофические и некротические изменения (вакуоли¬зация, кариолизис нервных клеток, распад нервных волокон с размножением леммоцитов).
Стадия образования язв, т. е. язвенного колита развивается на 10—12-й день болезни и характеризу¬ется тем, что начинается (сначала в прямой кишке, затем в сигмо¬видной и выше) процесс отторжения пленок в виде более или ме¬нее крупных кусочков с расплавлением фибринозно-некротиче-ских масс и образованием язв. Язвы имеют причудливую форму и разную глубину, края их неровные, дно покрыто желтоваты¬ми массами. Больший диаметр язв направлен поперек просвета
кишки.
Стадия заживления язв характеризуется процессами регенерации, которые продолжаются в течение 3—4-й неде¬ли заболевания. Дефекты стенки кишки заполняются грануляци¬онной тканью, которая в последующем созревает. В случае не¬больших язвенных дефектов регенерация может быть полной, при глубоких и обширных образуются рубцы, деформирующие стенку и сужающие просвет кишки.
Описанное течение шигиллеза типично только для дизенте¬рии, вызываемой S. dysenteriae, которая клинически протекает всегда тяжело. Дизентерия, вызванная S. flexneri и S. sonnei, про¬текает гораздо легче, процесс имеет характер катарального га-строэнтероколита с преобладанием изменений в дистальных отделах кишки. Классическая схема стадийных изменений слизи¬стой оболочки толстой кишки может прерваться на любой ста¬дии, в том числе и на стадии катарального колита самостоятель¬но (абортивная форма), но чаще — на фоне антибактериальной терапии. У детей при дизентерии происходит своеобразное по¬ражение солитарных и групповых фолликулов — гиперплазия лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное расплавление (фолликулярный колит). После удаления гноя на месте каждого фолликула образуется язвочка с нависшими краями, причем вы¬ходное отверстие уже, чем дно этой язвы, в связи с грушевидной формой фолликула (фолликулярно-язвенный колит).
Особенно часто морфологические изменения кишечника от¬личаются от типичных при наслоении на дизентерию стафило¬кокковой или иной инфекции, для которых при любой локализа-
ции характерно развитие нагноительных и деструктивных про¬цессов. В этих случаях возникают обширные сливающиеся язвы, которые при заживлении образуют грубые рубцы, деформирую¬щие стенку кишки. Крайне редко возможно присоединение анаэ робной инфекции на стадии фибринозного воспаления. В таких случаях (а это наблюдается у ослабленных больных) развивается гангренозный колит.
В отдельных случаях дизентерия носит затяжной или хрони¬ческий характер течения. Однако ряд авторов отвергают хрони¬ческую форму течения и называют изменения кишки постдизентерийным колитом. В этих случаях регенерация язв затягивает¬ся, образуются пседополипы слизистой оболочки. У таких боль¬ных из краев язв высевают шигеллы, а также обнаруживают по¬ложительную реакцию агглютинации с дизентерийным антиге¬ном.
В регионарных лимфатических узлах при дизентерии развивается лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии.
Общие изменения при шигеллезах какихлибо характерных черт не имеют. В селезенке происходит гиперплазия лим-фоидной ткани. В сердце и печени часто наблюдается жировая дистрофия; в печени иногда возможны мелкоочаговые некрозы, а в почках — некроз эпителия канальцев. При хроническом течении дизентерии развиваются нарушения минерального обмена, в частности появление известковых мета¬стазов, образование макро- и микролитов.
Осложнения. При дизентерии все осложнения разделяют на кишечные и внекишечныс. К кишечным осложнениям от¬носят перфорацию язв с развитием перитонита (если язвы высо¬кие) или парапроктита (при локализации язв в прямой кишке), флегмону кишки, реже — внутрикишечное кровотечение, рубцовые стенозы кишки. К внекишечным осложнениям следует отнести бронхопневмонии, пиелит и пиелонефрит, серозные (токсические) артриты, пилефлебитические абсцессы печени. При хроническом течении развиваются амилоидоз, интоксикация, кахексия. Подобные осложнения нередко возникают на фоне активации аутоинфекции.
Смерть больных дизентерией наступает от кишечных и вне-кишечных осложнений. Кишечная коли-инфекция
• Коли-энтерит (коли-энтероколит), или кишечная коли-ин¬фекция, — заболевание, которое долгое время не выделялось и i группы эшерихиозов и фигурировало под общим термином "ток¬сическая диспепсия". Болеют исключительно дети — новорож¬денные и раннего возраста, т.е. до 2 лет. В структуре острых ки-
точных инфекций у детей эшерихиозы стоят на 2-м месте после шигеллезов.
Этиология и патогенез. Возбудителями кишечной инфекции являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки Е. coli Ol11, 055, Ol19 и др., способные продуцировать термостабильный и термолабильный токсины, под действием которых разви¬вается диарея. В то же время кишечная палочка оказывает и эн-тероинвазивное действие. Результатом его является поражение слизистой оболочки, аналогичное тому, которое вызывают шигеллы, причем изменения развиваются на всем протяжении желу¬дочно-кишечного тракта. Источник заражения — больные люди. Инфицирование происходит через продукты питания (пре¬жде всего молоко).
Патологическая анатомия. Местные изменения — это струк¬турные изменения, которые выявляются при микроскопическом изучении органов пищеварения. Они однотипны, но степень их выраженности в различных отделах пищеварительного тракта различна. В желудке изменения укладываются в картину катарального гастрита с уплощением покровного эпителия, дистрофическими изменениями эпителия желез, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов собственной пластинки слизистой оболочки. В тонкой кишке, особенно в тощей и в подвздошной, отмечают выраженные дистрофические и некро-биотические изменения в эпителии ворсинок с десквамацией его в виде пластов, в результате чего ворсинки становятся оголенны¬ми. В собственной пластинке слизистой оболочки умеренный отек, инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами и нейтрофилами в виде очаговых скоплений. Если процесс за¬тягивается, ворсинки утолщаются и укорачиваются и в них появляются разрастания соединительной ткани. При электронно-ми¬кроскопическом исследовании иногда обнаруживают патоген¬ные эшерихии в цитоплазме энтероцитов, но в основном они раз¬множаются в просвете кишки и на внутренней поверхности энтероцитов. Изменения в толстой кишке выражены значительно слабее.
Макроскопически желудок и тонкая кишка в первые дни рас¬тянуты водянистым содержимым с беловатыми и зеленоватыми хлопьями, иногда с примесью крови. Максимальные изменения выявляются в подвздошной кишке. Толстая кишка визуально не изменена, либо с точечными кровоизлияниями в слизистой оболочке. Иногда обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки размерами 0,2—2,0 см, неглубокие, с плоскими краями и дном. Язвочки располагаются вблизи крепления брыжейки, поэтому полагают, что их возникновение связано с сосудистыми расстройствами и неспецифично. Помимо описанного, для кишечной ко-ли-инфекции характерно развитие пневматоза, возникновение
которого связано со способностью эшерихии к газообразованию в стенке кишки. В редких случаях, когда эшерихии образуют веротоксин, в слизистой оболочке толстой кишки развивается ге¬моррагическое воспаление.
Общие изменения при коли-инфекции прежде всего связаны с потерей организмом большого количества жидкости, с токсикозом, а также интраканаликулярной диссеминацией возбудителя в организме. Кожа ребенка становится сухой, морщинистой. В печени ивмиокарде развивается жировая дис¬трофия, вселезенкеивлимфатических узлах — гиперплазия ретикулоцитов, полнокровие, отек, иногда клетки миелоидного ряда. Ввилочковой железе — акциден-тальная инволюция с последующей атрофией и склерозом, в над¬почечниках — атрофия коркового вещества за счет пучковой зоны.
Осложнения. При интраканаликулярной диссеминации кишечные палочки попадают в легкие и там определяется очаговая пневмония, в развитии которой большую роль играет смешанная бактериальная флора. Если заболевание вызывают энтероинва-зивные штаммы эшерихии, то клинически и морфологически заболевание протекает как шигсллез. В связи с этим развиваются осложнения, характерные для дизентерии.
Смерть наступает при резком обезвоживании или от ослож¬нений. Протеоз
• Протеоз — заболевание, вызываемое Proteus, в частности его
патогенными видами (P. rettgeri и P. mirabilis). Чаще происходит
поражение легких с развитием пневмонии, но возможно пораже¬
ние и желудочно-кишечного тракта. В этих случаях заболевание
протекает как пищевая токсикоинфекция с развитием в желудке
острого катарального, реже эрозивного гастрита, а в тонкой
кишке — нарушения кровообращения, кровоизлияний, гиперпла¬
зии лимфоидного аппарата кишки с кариорексисом клеток в цен¬
трах фолликулов. Заболевание находится в стадии изучения и
описания казуистических наблюдений. Иерсиниоз
• Иерсиниоз — острое инфекционное заболевание, характери¬
зующееся поражением желудка и кишечника со склонностью к
генерализации процесса и поражением различных органов.
Инфекция наиболее распространена в северной Европе и се¬верной Америке, но встречается и во всем мире. На ее долю при¬ходится 1—3 % всех острых бактериальных энтеритов.
Естественным резервуаром в природе являются грызуны, кошки, собаки, свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, птицы. Источником заражения являются больные иерсиниозом и носители. Основной путь заражения пищевой: чаще всего иерси-нии попадают с полуфабрикатами мяса, овощами и молоком. Этиология и патогенез. Возбудителями являются Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Заражение происходит алиментарным путем, иерсинии проникают в тонкую кишку, пре¬имущественно в область илеоцекального угла и червеобразного отростка, где они, внедряясь в стенку, вызывают энтерит. Затем иерсинии лифмогенным путем проникают в мезентериальные лимфатические узлы, размножаются там, накапливаются, способствуя развитию мезентериального лимфаденита. Далее про¬исходит прорыв бактерий из лимфатического русла в кровь, что ведет к диссеминации инфекции, поражению внутренних органов и интоксикации. Адекватная иммунная реакция обычно ведет к выздоровлению.
Патологическая анатомия. Выделяют 3 клинико-анатомические формы иерсиниоза: гастроэнтероколитическую, аппендикулярную и септическую.
Гастроэнтероколитическая форма развивается у младенцев и детей раннего возраста. Преобладающим сим¬птомом является острая водянистая диарея, продолжающаяся 3— 14 дней. У части детей в испражнениях обнаруживают кровь. Морфологические изменения обнаруживают в желудке, тонкой и толстой кишке, однако преимущественно страдает терминаль¬ный отдел подвздошной кишки, в которой развивается катаральный, реже катарально-язвенный энтерит. При этом слизистая оболочка кишки отечна, просвет ее сужен, в области гиперплази-рованных групповых лимфоидных фолликулов определяются округлые язвы. Иногда в процесс вовлекается слепая кишка и в ней возникают изменения по типу псевдомембранозного колита. Гистологически во всех слоях стенки кишки выявляется инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, плаз¬матическими клетками и лимфоцитами. В дне язв находят иерсинии и полиморфно-ядерные лейкоциты.
Мезентериальные лимфатические узлы увеличены, спаяны в пакеты, микроскопически в них отмечается диффузная нейтро-фильная инфильтрация. Иногда обнаруживают микроабсцессы. Печень увеличена, гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, изредка развивается острый гепатит. Селезенка увеличена в 1,5—2 раза, в ней отмечаются гиперплазия красной пульпы и ре¬дукция лимфоидной ткани. Выявляются крупные зародышевые центры. Очень часто поражаются сосуды. В связи с иммуноком-плексным поражением развиваются васкулиты, тромбоваскули-ты, фибриноидный некроз. Следствием системных васкулитов
является сыпь, которая при иерсиниозе развивается у 95 % больных, реже гломерулонефрит.
Аппендикулярная форма характерна для детей более старшего возраста и молодых людей. При этой форме раз¬вивается болевой синдром в правом нижнем квадранте брюшной полости и характерны высокая температура и лейкоцитоз. Кли¬ницисты диагностируют это состояние как острый аппендицит. В стенке отростка находят густую инфильтрацию нейтрофила¬ми, эозинофилами, гистиоцитами, а иногда иерсиниозные грану¬лемы из макрофагов, эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова—Лангханса и характерное для них гнойное рас¬плавление с кариорексисом.
Септическая форма иерсиниоза протекает по типу септицемии и характеризуется преимущественным поражением печени и селезенки, в которых описывают расстройства кровооб¬ращения, мелкие абсцессы и участки некроза с умеренной грану-лематозной реакцией. Возможны деструкция и воспалительная инфильтрация желчных протоков, системное поражение сосудов с участками фибриноидного векроза и величием вокруг них ги-гантоклеточных или эпителиоидноклеточных гранулем, а также частое поражение суставов вплоть до тяжелых инвалидизирую-щих гнойных артритов. Смертность при этой форме достигает 50%.
Иерсиниоз, вызываемый Y. pseudotuberculosis, сходен по кли-нико-морфологическим проявлениям с гастроэнтероколитиче-ским, но прогноз при нем значительно благоприятнее. Эта фор¬ма иерсиниоза обычно ветречается у лиц старше 40 лет, чаще женщин. Гистологически обнаруживают изменения, характер¬ные для одной из форм острого аппендицита, терминальный иле-ит и брыжеечный лимфаденит
Осложнения. Обычно носят инфекционно-аллергический ха¬рактер. В раннем периоде болезни возможны перфорация язв, перитонит, пневмония, желтуха, в позднем периоде — узловатая эритема, синдром Рейтера, миокардит.
Исход обычно благоприятный, но болезнь может рецидиви¬ровать или принимать хронический характер.
Смерть наступает при септической форме. ГРИБКОВЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Из заболеваний, вызываемых грибами, в пищеварительной трубке основную роль играет кандидоз.
Этиология и патогенез. Возбудителями являются дрожжепо-добные грибы рода Candida, из которых наиболее патогенным считают Candida albicans. Candida широко представлены в почве и пищевых продуктах, но больше всего их содержится у челове-
ка — они колонизируют слизистые оболочки и кожные покровы. Кандидоз отмечается у 52 % больных ВИЧ-инфекцией, являясь своеобразным "сигнальным признаком" этого заболевания. Очень часто бывает у новорожденных ("молочница" слизистых оболочек). У здоровых лиц частота носительства на слизистой оболочке ротовой полости составляет 50—60 %, а в кишечни¬ке — до 50 %.
Попавшие в организм человека грибы могут длительное время сапрофитировать на слизистых оболочках, выстланных многослойным плоским эпителием, в поверхностных слоях которого грибы размножаются. При ухудшении состояния организма, на фоне гормональной или антибактериальной терапии, сопровождающейся дисбактериозом, грибы проявляют свое патогенное действие. При этом распространение процесса идет двояко — по пищеварительной трубке либо путем гематогенной диссемина-ции.
Патологическая анатомия. Грибы расслаивают поверхностные слои эпителия и постепенно прорастают до подслизистой основы, а иногда и глубже, прорастая сосуды. Макро- и микроскопические изменения возникают только при глубоком проникновении грибов. На слизистых оболочках появляются беловатые или буроватые наложения, большей частью легко снимаемые. Гистологически выявляется умеренная лимфомакрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация. Более грубые изменения появля¬ются в случае присоединения бактериальной флоры. В желудке, кишечнике при этом образуются язвенные дефекты и лимфома-крофагальные инфильтраты.
При гематогенной диссеминации появляются метастатические очаги в виде скопления размножающихся грибов без какой-либо реакции. Такие очаги обычно наблюдаются у детей, погибших в раннем неонатальном периоде, причем без какого-нибудь отчетливо выраженного первичного очага. Позднее в метастатических очагах можно найти воспалительный инфильтрат и даже склероз. Локализация метастатических очагов может быть самой разной — во внутренних органах, на клапанах сердца, в оболоч¬ках головного мозга. Генерализованный системный кандидоз иногда развивается после кардиохирургических операций (проте¬зирование клапанов, зондирование полостей).
Прогноз при кандидозе благоприятный, за исключением слу¬чаев кандидозного сепсиса, при котором возможен летальный исход. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ
К числу протозойных колитов относятся колиты, вызывае¬мые лямблиями, амебами и балантидиями. Протозойные колиты
отличаются тем, что они всегда высокие по локализации (слепая кишка) и глубокие, с длительно не заживающими язвами и гру¬быми рубцами. Наряду с кишечником нередко поражаются внутренние органы — печень, селезенка, головной мозг.
