Спондилодисциты

Спондилодисцит - это воспалительное поражение межпозвонкового диска и смежных тел позвонков. В настоящее время заболеваемость неспецифическим спондилитом достигает 8% среди всех наблюдений воспаления опорно-двигательной системы (Сотиков К.В., 2007). На начальных этапах спондилодисцит рассматривается как реакция на хронический болевой синдром при грыжах и протрузиях межпозвоночных дисков и протекает как асептико-воспалительный процесс, но присоединение инфекции способствует возникновению воспалительного заболевания.

Спондилодисцит могут вызывать золотистый стафилококк (наиболее часто), эпидермальный стафилококк (послеоперационный дисцит), грамотрицательные организмы (кишечная палочка и штаммы протея), синегнойная палочка (у лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами); гемофильная палочка (перечисленные микроорганизмы могут ассоциироваться с атипичной флорой - хламидиями, уреаплазмой и микоплазмой). По данным N. Sans, и соавт. (2012), наиболее часто встречаются следующие возбудители спондилодисцита: Staphylococcus aureus - 15%, другие стафилококки - 10%, Streptococci - 9%, Mycobacterium tuberculosis - 21%, Enterobacteria - 4%, однако остается достаточно большое число клинических случаев с неустановленной природой заболевания - 34%.

Патогенная микрофлора проникает в межпозвонковые диски и развивается после поясничной дискэктомии, дискографии, люмбальной пункции, но нередко попадает в позвоночник (гематогенный путь) из пораженных органов при наличии инфекционных заболеваний мочеполовой системы или дыхательных путей. Вначале инфекция может поражать мягкие ткани вокруг диска, а затем распространяться на него. Гнойное расплавление дисков и замыкательной пластинки наступает почти одновременно, так как инфекционный эмбол может быть в субхондральной пластинке или тканях, окружающих диск. Сам же диск и пульпозное ядро поражаются вторично, в процесс вовлекается фиброзное кольцо. Вследствие расплавления диска и отека межпозвонковое пространство подвергается действию повышенного давления, может наступить отслаивание боковых и продольных связок, что при рентгенологическом и КТ-исследовании дает картину мягкотканного компонента. При развитии спондилодисцита основными симптомами являются: лихорадка, анорексия, заметное снижение веса, болевой синдром, парезы и параличи (больным с неврологическим дефицитом в обязательном порядке проводили магнитно-резонансную томографию [МРТ]).

Острый бактериальный спондилит начинается, как правило, внезапно. На начальном этапе проявляются лихорадка и озноб. Самая частая локализация болей и, соответственно, поражения - в поясничном отделе, реже - в грудном и очень редко - в шейном. Характерны резко выраженная локальная боль в области пораженного позвонка и нарастающие признаки общей интоксикации. Боль обычно постоянная, не уменьшается в покое, ночью, усиливается при ходьбе. Нередко болевые ощущения иррадиируют в область живота, тазобедренный сустав, бедро, голень, промежность. Длится такое состояние может по-разному: от 10 дней и до одного месяца, в зависимости от тяжести процесса. При обследовании выявляют резкую болезненность остистого отростка позвонка и околопозвоночной области, признаки миофасциального синдрома. В первые 2 - 3 недели рентгенологические признаки бактериального спондилита отсутствуют. Через 1,5 - 2 месяца в процесс может вовлекаться межпозвонковый диск с сужением межпозвонкового пространства. Если инфекция первично поражает диск, то сначала выявляют снижение высоты диска, а затем рентгенологические признаки деструкции тела позвонка или отек костного мозга при МРТ.

Симптомы дисцита в определенной степени зависят от конкретной формы заболевания и локализации процесса. Распространение инфекционного процесса на позвоночный канал сопровождается развитием радикулярного синдрома с ограничением двигатель- ной активности, признаками раздражения или угасания рефлексов, нарушения чувствительности в зонах пораженных корешков. Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к поздней диагностике и ухудшению результатов лечения. В среднем период между началом заболевания и постановкой диагноза составляет от 8 недель до 3 месяцев. При прогрессировании заболевания появляются признаки компрессии спинного мозга: развитие парезов, нарушений функции тазовых органов. Дифференциальная диагностика спондилодисцита проводится со следующими заболеваниями: инфекцией мочевых путей, остеохондрозом с корешковым синдромом, спондилоартритами; туберкулезным спондилитом, опухолевыми и метастатическими поражениями позвоночника.

Излюбленной локализацией туберкулезного спондилита в 60% случаев являются грудные и в 25% поясничные позвонки. Вертебральный синдром развивается постепенно: появляются ноющие боли (дорсалгия), которые могут исчезать в состоянии покоя, но всякое движение, чихание или кашель способны вызывать острую локальную боль. Даже на ранних стадиях отмечается болезненность остистого отростка при пальпации или осевой нагрузке. На пояснично-грудном уровне позвоночника формируется локальная миофиксация и возникает деформация (кифоз, кифосколиоз). Поражение нервной системы наблюдается в 6 - 10% случаев спондилита. Оно проявляется двусторонним корешковым синдромом и спинальными нарушениями. Развитие вертебрального синдрома сопровождается признаками общей интоксикации, недомоганием, утомлением, субфебрилитетом. Туберкулезная этиология заболевания подтверждается лабораторными (ПЦР на микобактерии) и рентгенологическими данными. Характерной особенностью заболевания является его медленное и неуклонное прогрессирование при естественном течении, ведущее к серьезным неврологическим осложнениям: парезам, параличам, нарушению тазовых функций, а также грубым деформациям позвоночника. Характерные для туберкулезного спондилита натечные абсцессы («холодные» абсцессы) лучше всего диагностируются с помощью МРТ. В пожилом возрасте клиническая картина туберкулезного спондилита нередко бывает «стертой», несмотря на значительные деструктивные разрушения и даже образование больших натечников, которые иногда воспринимаются как мягкотканный компонент новообразования.

Лечение спондилодисцита ведется на основе следующих методов: [1] иммобилизация - фиксация позвоночника на определенный срок (примерно от 14 дней до 3-х месяцев); [2] антибиотикотерапия - целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия (длительность постельного режима и приема антибиотиков зависит от КТ-данных; отсутствие расширения зоны эрозии костной ткани, а также появление признаков перифокального склероза свидетельствуют о положительном эффекте терапии и переходе острой стадии воспаления в репаративную); [3] хирургическое вмешательство - необходимость применения операции для лечения дисцита позвоночника возникает примерно в 25% случаев (стабилизирующий аутокостный спондилодез до сих пор остается методикой выбора в хирургическом лечении неспецифических спондилодисцитов, особенно в условиях невозможности выполнения инструментальной фиксации позвоночника).