Беременность и роды у женщин с миопией

Миопия - наиболее частый вид аметропии встречающийся у беременных, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до полной потери зрения. К началу репродуктивного периода жизни уже 25 - 30% женского населения России страдают близорукостью, причем 7,4 - 18,2% из них имеют миопию высокой степени (более шести диоптрий), нередко приводящую к слабовидению. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных доля миопии составляет 18 - 19%.

Миопия при беременности, особенно в третьем триместре, может осложниться изменениями со стороны сетчатки органа зрения. Различные патологические состояния, в виде раннего или позднего гестоза беременных, вполне могут усугубить близорукость на величину от 2 до 5 диоптрий. И наконец, во время родов у женщин с миопией высок риск развития отслоения сетчатки, приводящей к потере зрения. Частота проведения операции кесарево сечение по причине глазных болезней достигает 10 - 30%. В большинстве случаев причиной оперативного родоразрешения служит регматогенная (т.е. первичная) отслойка сетчатки (РОС) или ее угроза.

Сетчатка - это тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны задней части глазного яблока и поглощающий свет. Сетчатка глаза отвечает за восприятие изображения, которое проецируется на нее при помощи роговицы и хрусталика, и за преобразование его в нервные импульсы, передающиеся затем в головной мозг. Важнейшей частью сетчатки является макула, отвечающая за самое качественное зрение. Поэтому необходима оценка состояния глазного дна при снижении остроты зрения.

Продромальные признаки отслойки сетчатки должны знать не только офтальмологи, но и акушеры-гинекологи, так как в этих случаях необходимо предпринимать срочные меры по ее предупреждению. Прежде всего, это субъективные жалобы беременной: периодическое затуманивание зрения, появление перед глазами световых ощущений (мелькание, искры); рассматриваемые предметы представляются искривленными, неровными, изогнутыми. Лечение нужно проводить незамедлительно. Жизнеспособность сетчатки сохраняется в течение 7 - 10 дней. И если за это время не сделать операцию, то может произойти необратимая потеря зрения.

Наиболее распространенная причина отслойки сетчатки – это периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). У женщин фертильного возраста частота данной патологии составляет 14,6%. При миопии частота ПВХРД достигает 40%, центральных хориоретинальных дистрофий – 5 - 6%. Выделяют следующие клинические формы ПВХРД: патологическая гиперпигментация, кистовидная дистрофия сетчатки, хориоретинальная атрофия, ретиношизис без разрывов сетчатки, решетчатая дистрофия, дырчатые разрывы, клапанный разрыв, смешанные формы.

Патогенез ПВХРД, приводящий к разрывам и отслойке сетчатки, до настоящего времени окончательно не известен. Несмотря на очевидные и бесспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и ПВХРД, существуют некоторые механизмы, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, застой крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования ПВХРД первостепенное значение имеет состояние гемодинамики глаз. При беременности, протекающей с гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств, наблюдаемых при гестозе, бывает более выраженным. Обнаружена прямая корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностью изменений сетчатки.

Во время беременности происходит ухудшение кровообращения глаз и снижение внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, которое участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Существенные изменения гемодинамики глаз обусловлены генерализованным спазмом артериол. Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические - с видимыми изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим – появление и прогрессирование ПВХРД которые могут приводить к отслойке сетчатки.

Наиболее опасны в плане развития отслойки сетчатки, следующие типы ПВХРД: решетчатая дистрофия, разрыв сетчатки, ретиношизис, смешанные формы. Необходимо своевременно диагностировать патологические изменения на глазном дне, чтобы приступить к их лечению.

Тактика ведения беременных с миопией принципиально не отличается от общепринятой тактики. Диспансерное наблюдение осуществляется с момента установления факта беременности (1-й  скрининг). Все авторы последних лет склоняются к тому, что обязательный осмотр офтальмологом всех беременных женщин должен выполняться на 10 - 14 неделе беременности, в 28 - 30 (2-й скрининг) и 37 - 38 недель (3-й скрининг) беременности (максимальный медикаментозный мидриаз, осмотр экваториальных и периферических отделов сетчатки по всей окружности). При этом необходимо выяснить причину возникновения миопии, ее характер (прогрессирующая или стационарная миопия), данные об офтальмоукрепляющих и офтальмокорригирующих операциях (произведенные до или во время беременности рефракционные эксимерлазерные операции не являются противопоказанием для потужного периода в родах); необходимы сведения о течении предыдущих беременностей и родов, о возможных осложнениях, приводящих к ухудшению зрения.

При первой консультации офтальмологом в случае осложненной миопии, ее прогрессировании или выявлении дегенеративных изменений беременная направляется в специализированные офтальмологические учреждения для обследования, проведения профилактического лечения и получения рекомендаций о тактике родоразрешения.

Если во время беременности выявлены очаги ПВХРД, показано проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (не позднее, чем за 1 месяц до родоразрешения), которая считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки (с возможностью в дальнейшем родоразрешения через естественные родовые пути).

Наличие миопии высокой степени, даже сочетающейся с изменениями на глазном дне, является лишь относительным показанием к кесареву сечению. Все зависит от степени конкретных морфологических изменений глазного дна. По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей, не существует убедительных данных о взаимосвязи родов и риска РОС.

По убеждению Е.Е. Краснощековой с соавт. (2011), выбор метода родоразрешения должен основываться не на факте наличия высокой степени миопии, а на оценке состояния сетчатки, т.е. отсутствии/наличии прогностически опасных видов ПВХРД и дистрофической отслойки. При их наличии – выполнять отграни- чительную лазеркоагуляцию. Рекомендуемый авторами алгоритм наблюдения беременных, в том числе и с миопией: первичный осмотр на 12 - 14 неделе срока беременности, при выявлении ПВХРД осуществлять их отграничительную лазеркоагуляцию, при выявлении РОС – незамедлительная хирургическая операция. Самостоятельное родоразрешение по состоянию глаз возможно при полном анатомическом прилегании сетчатки, блокировании разрывов до 35 - 37 недели беременности, либо после перенесенной хирургии РОС до беременности и благополучном состоянии сетчатки. Кесарево сечение по состоянию глаз рекомендуется лишь при выявлении РОС, прогностически опасных видов ПВХРД в сроки, когда их хирургическое и лазерное лечение уже затруднительно (35 - 37 недель беременности и более). Лечение РОС и прогностически опасных видов ПВХРД необходимо выполнить в таких случаях в раннем послеродовом периоде.