Актуальность. В настоящее время заболеваемость экземой составляет от 10 до 20 % всего населения, причем уровень ее за последние 20 лет заметно возрос, особенно среди детей. Среди дерматологических заболеваний сегодня экзема – самое частое воспалительное заболевание кожи. По данным российских авторов, ею страдает от 2 до 10 % трудоспособного населения, что составляет 30 - 40 % среди всех кожных заболеваний. Среди причин временной нетрудоспособности экзема занимает 2-е место как по числу случаев, так и по длительности ее протекания. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 50 лет, в отношении мужчин и женщин существует примерное распределение 62:38. Выявляется тенденция роста больных экземой среди городского населения, по сравнению с сельским, на что, очевидно, оказывает влияние урбанизация.
Экзема - острое или хроническое рецидивирующее заболевание кожи (эпидермиса и дермы) нейроаллергической природы, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов и характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакции (обусловленной серозным воспалением кожи) и сильным зудом (патогномоничным признаком экземы являются серозные – экзематозные - колодцы).
В англоязычной научной литературе под этим термином подразумевают воспалительное заболевание кожи с острым или хроническим течением, характеризующимся появлением одного или более из перечисленных ниже симптомов: эритема, отечность кожи, зуд, сухость кожи, шелушение, образование на коже корочек и чешуек, пузырьков, трещин, мокнутия (свое название заболевание получило от греческого слова ekzeo, что в переводе означает «вскипать»; именно этим термином объясняется характерное свойство экзематозных пузырьков быстро вскрываться, подобно пузырькам кипящей воды).
Экзогенными раздражителями могут быть химические, физические факторы, медикаменты, пищевые продукты, косметические средства, биологические агенты, стрессовые ситуации, бактериальные аллергены (по данным отечественных исследований, при соскобах с очагов поражения кожи у больных экземой наиболее часто высеваются Staphylococcus (S) аureus, S. haemolyticus, нелипофильные дрожжи рода Candida; на участках экссудации и мокнутия количество микроорганизмов может достигать 110*7 на 1 см2; токсины, секретируемые стафилококками - энтеротоксины А, В, С и токсин синдрома токсического шока, - являются суперантигенами, которые стимулируют одновременно несколько звеньев иммунного ответа; показано, что наиболее реактогенными свойствами обладает энтеротоксин В, и установлена взаимосвязь между тяжестью поражения кожи и сенсибилизацией к этому токсину; также в двойном слепом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании была продемонстрирована корреляция между тяжестью экземы и колонизацией S. aureus).
Среди эндогенных факторов большое значение имеют генетическая предрасположенность, состояние центральной и периферической нервной системы, наличие сенсибилизации к различным аллергенам, патология внутренних органов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, очаги хронической инфекции (холециститы, аднекситы, ЛОР-патология) и др.
Несмотря на достаточно высокий интерес к изучению этиологии и патогенеза экземы, многие вопросы остаются до конца не раскрытыми и спорными. На развитие экземы оказывает влияние сложный комплекс этиологических и патогенетических факторов. В основе ее патогенеза лежит поливалентная сенсибилизация, обусловленная главным образом нейрогенными и аллергическими реакциями. Роль нервной системы, прежде всего центральной, в патогенезе экземы подтверждается зудом при ней и симметричной локализацией поражений, особенно при истинной экземе, а также связью начала заболевания, его обострений и рецидивов с эмоциональными стрессами и положительными эффектами гипнотерапии (кожа и нервная система во внутриутробном периоде развиваются из одного зародышевого листка). Экзематозный процесс реализуется по типу висцерокутанного рефлекса, индуцируемого органными нарушениями (обычно брюшной полости). Повреждения периферической нервной системы также могут обусловить развитие экзематозного поражения. Примером может служить посттравматическая экзема. Аллергический компонент играет преобладающую роль в патогенезе микробной и особенно контактной экземы. В пользу этой точки зрения убедительно свидетельствуют положительные результаты кожных проб. В последние годы активно изучается роль иммунной системы в патогенезе экземы. Выявлена относительная ее недостаточность у больных экземой за счет угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов и увеличения количества В-лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулины, что приводит к нарушению соотношения этого класса белков в крови.
В настоящее время единой, общепринятой классификации экземы не существует. Согласно классификации, которая используется в Российской Федерации, выделяются следующие варианты экземы: истинная, микробная (около 1/3 всех случаев экземы), себорейная, детская и профессиональная. В то же время в зарубежной научной литературе встречается классификация экземы, согласно которой различают распространенную экзему, к которой относятся атопическая, ксеротическая экзема, контактный, себорейный дерматит, и локализованные формы экземы, среди которых выделяют дисгидроз, нумулярную и гипостатическую экзему, герпетиформный дерматит, ограниченный нейродермит и паратравматическую экзему. При этом отдельно выделяют экзему кистей как одну из наиболее распространенных форм заболевания.
По течению экзема подразделяется на острую (менее 2-х месяцев), подострую (не более 6-и месяцев) и хроническую (6 месяцев и более). В течении экземы четко выделяются следующие стадии: эритематозная, папуловезикулезная, мокнутия и лихенификации. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, папулы и везикулы - выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно: усиливается кожный рисунок, окраска кожи принимает более застойный характер, на поверхности появляется значительное шелушение. Для истинной экземы характерен выраженный зуд, усиливающийся при обострении. Для экземы при всех ее вариантах и стадиях присущи в разной степени выраженности паракератоз, акантоз, спонгиоз, отек эпидермиса и дермы, а также периваскулярные инфильтраты.
По современным представлениям, диагностика экземы основывается на наличии характерных жалоб, анамнеза заболевания, а также на характерной клинической картине дерматоза. Среди наиболее характерных клинических симптомов можно выделить те, которые допустимо условно отнести к диагностическим критериям:
полиморфизм высыпаний в виде цепи последовательных изменений начального эле мента сыпи: пятно, папула, везикула, эрозия, мокнутие;
более или менее сильный зуд;
поверхностный характер поражения, отсутствие рубцов;
длительное, упорное течение, склонность к рецидивам, возможность продолжения реакции после устранения инициального раздражителя.
Однако диагностика экземы, основанная лишь на характерной клинической картине, не всегда возможна. При длительном течении заболевания происходит хронизация экзематозного процесса, пропадает типичное для этого дерматоза мокнутие и появляется картина лихенификации (в т.ч. в результате постоянных расчесов кожи): кожа в очагах заметно утолщается, на ее поверхности образуется пластинчатое шелушение, кожный рисунок делается рельефнее. На этом фоне возможно появление трещин, подчас глубоких и весьма болезненных. Другой аспект, затрудняющий диагностику экземы - выявление у пациента факторов, предрасполагающих к развитию других кожных заболеваний. По данным ряда специальных наблюдений, среди всех больных экземой кистей около 48 % обладают клиническими признаками, близкими к атопии и до определенной степени удовлетворяющими общеизвестным критериям Rajka-диагностики атопического дерматита.
Степень тяжести кожного процесса, а также эффективность терапии у больных экземой, оценивается в баллах по шкале EASI (Eczema Area and Severity Index), которая представляет собой алгоритм оценки степени тяжести основных симптомов экземы и площади поражения. Каждый признак при этом может быть оценён от 0 до 3-х баллов (где выраженность признака: 0 – отсутствует, 1 - слабо, 2 - умеренно, 3 - сильно), площадь поражения в баллах - от 0 (отсутствие поражения) до 6 (100 % поражение всего кожного покрова). Однако индекс EASI имеет ряд недостатков. Так, абсолютно не учитывается длительность течения кожного процесса, которая, в свою очередь, оказывает влияние на продолжение временной нетрудоспособности и длительность терапии. Кроме того, индекс через различные неравнозначные коэффициенты разделяет локализацию очагов поражения экземы, что находится в диссонансе с тяжестью течения отдельных её форм.
Лечение экземы должно идти по пути оздоровления всего организма, состояние которого тесно связано с местным экзематозным процессом. Поэтому подход к терапии должен быть многоплановым и индивидуализированным. В развитии экзематозного процесса одну из ведущих ролей играет сенсибилизация к различным аллергенам. Если аллерген невозможно удалить или его идентификация не представляется возможной, некоторого эффекта можно добиться путем неспецифической десенсибилизации, которая может быть реализована за счет диеты, лечебно-охранительного режима, а также медикаментозно, с помощью таких средств, как препараты кальция, тиосульфат натрия, хлористый аммоний и др., фармакологические эффекты которых хорошо известны.
В лечении экземы активно используются антигистаминные препараты, поскольку гистамин не только играет значительную роль в формировании аллергических реакций в качестве медиатора воспаления, но и в качестве симпатического нейромедиатора повышает чувствительность болевых рецепторов и усиливает эффекты ноцицептивной системы, что проявляется в снижении болевых порогов и порога кожного зуда, который возникает при активации Н1-гистаминовых рецепторов. Использование блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (Парлазин, Ломилан, Цетрин, Зиртек, Эриус, Ксизал, Кестин и т.д.) в качестве дополнительной терапии позволяет избавить пациентов от одного из основных и, несомненно, самых мучительных симптомов экземы - зуда (достаточных доказательств того, что антигистаминные препараты I поколения нормализуют качество жизни, нет, а сопоставление их противозудного и побочных эффектов ставит под сомнение целесообразность их применения).
В рамках комплексного лечения больных хроническими формами экземы большое значение имеет восстановление функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы. Из препаратов, действующих преимущественно на центральную нервную систему, особый интерес вызывают так называемые дневные транквилизаторы: грандаксин, фенибут, атаракс, афобазол, оказывающие стресс-протекторное, вегеторегулирующее действие, противотревожный и антидепрессивный эффекты.
Кортикостероидные препараты обладают выраженным противовоспалительным действием и показаны при наличии распространенных высыпаний, а также торпидности к проводимой терапии. Однако терапевтический эффект кортикостероидных средств зачастую временный. Часто после прекращения лечения этими препаратами наступает ухудшение. Поэтому системное (пероральное, внутривенное) их применение должно быть ограничено теми случаями, когда состояние больного требует решительных мероприятий.
Особое место в комплексном лечении микробной экземы занимает наружная терапия. Местное лечение определяется клинической картиной экземы. Наружная терапия проводится длительно и поэтапно, причем на разных стадиях используют различные лекарственные формы. Неизменным остается принцип местной терапии: «на мокрое - мокрое, на сухое - сухое» и «раздраженное не раздражать». Традиционно применяют примочки, влажно-высыхающие повязки. В связи с этим в стадии мокнутия применяются примочки, влажно-высыхающие повязки из антисептических и вяжущих растворов, аэрозоли с кортикостероидами для подавления признаков острого воспаления - гиперемии, отека, экссудации, зуда и болезненности. При обильном мокнутии, которое встречается обычно при истинной экземе (острой или обострении подострой и хронической), назначают примочки или влажно-высыхающие повязки из антисептических растворов, а при необильном, но упорном мокнутии - из вяжущих растворов. К антисептическим относятся растворы борной кислоты (Sol. ac. borici 1%, 2% и 3%), риванола (Sol. rivanoli 1:1000 - 1:4000), резорцина (Sol. resorcini 1 - 2%), фурацилина (Sol. furacilini 1:5000), марганцовокислого калия (Sol. Kalii hypermanganici 1:5000). Последний раствор обладает к тому же дезодорирующим свойством. Раствор резорцина выписывают в темном флаконе, т. к. на свету резорцин быстро разлагается. Группу вяжущих растворов составляют свинцовая вода (Aq. plumbi), буровская жидкость (Liq. Burovi; Liq. aluminii acetici 1 - 2 ст. ложки на 1 стакан воды), раствор ляписа (Sol. Argenti nitrici 0,1 - 0,25%), гулярдова вода (Ac. borici 6,0; Sp. aethylici 4,0; Aq. plumbi 200,0). Раствор ляписа, как и раствор резорцина, следует выписывать в темном флаконе. Положительный эффект оказывают препараты, содержащие медь и цинк, например, гель или спрей Cu-Zn+ со смектином, которые обладают подсушивающим действием за счет смектина, а также антисептическим действием за счет глюконата меди и цинка.
Выбирая раствор для примочки или влажно-высыхающей повязки, необходимо учитывать следующие факторы. При осложнении, вызванном импетигинизацией процесса (т.е. гнойничковым поражением кожи), показаны антисептические растворы, в первую очередь риванола и фурацилина. В случаях, сопровождающихся сильным зудом, хороший эффект дает гулярдова вода. При мокнущих формах микробной экземы и дисгидротической экземе показаны растворы более крепких концентраций: Sol. ac. borici 3%; Sol. resorcini 3%; Sol. rivanoli 1:1000 и др. Для примочек пожилым и ослабленным больным используют растворы слабых концентраций, т. к. крепкие могут вызывать у них жжение и болезненность. Иногда подобные больные плохо переносят и слабые концентрации. В таких случаях применяют примочки из различных растительных настоев: шалфея, ромашки, череды, чая и др. Что касается вяжущих средств, то обычно их назначают вслед за антисептическими растворами, когда в значительной степени стихли явления воспаления, однако продолжает держаться хотя и необильное, но упорное мокнутие. Наложение примочек из крепких растворов вяжущих средств на обширные очаги мокнутия с выраженными явлениями воспаления может привести к обострению и распространению процесса, что объясняется образованием пленки, препятствующей оттоку серозной жидкости и, следовательно, способствующей ее всасыванию (аутосенсибилизация). Особенно опасны в этом отношении настой коры дуба и раствор танина.
Основными противовоспалительными средствами для наружного применения в лечении экземы (при угасании мокнутия) являются топические (наружные, местные) глюкокортикоидные препараты (ГК), которые применяются в различных лекарственных формах (аэрозоли, кремы, мази, лосьоны). Однако имеется ряд побочных эффектов, призванных ограничить использование кортикостероидных наружных средств: длительный спазм сосудов кожи после нанесения препарата (что приводит к трофическим нарушениям в коже), нарушение кислотной и липидной мантии кожи (что снижает ее бактерицидные свойства и приводит к вторичному инфицированию очагов), временность противовоспалительного эффекта (что создает видимость благополучия, являясь своего рода «маскирующей терапией»). С целью снижения риска развития побочных эффектов целесообразно сочетать применение топических глюкокортикоидных средств (ТГКС) с индифферентными мазями («тандем-терапия»), ограничить длительность применения ТГКС до 14 дней, отказаться от использования окклюзионных повязок с этими препаратами.
Также для уменьшения выраженности побочных эффектов ТГКС большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата, определяющей активность всасывания стероида и рациональность проводимой наружной терапии (см. таблицу) и выбор препарата с учетом топографических и морфофункциональных особенностей кожи, а также активности всасывания наружных средств на различных участках кожного покрова (на участки тонкой кожи - лицо, половые органы, сгибательные поверхности - предпочтительнее нанесение стероидов умеренной потенции).
На очаги хронической экземы, покрытые сухими корками и обильными чешуйками, а также на очаги дисгидротической экземы наносят кремы и мази, содержащие (помимо ТГКС) салициловую кислоту, которая способствует уменьшению воспаления, отпадению корок (и чешуек), более глубокому проникновению кортикостероидных гормонов в ткани очагов поражения. Также применяется «Колд Крем», состоящий из воды, различных восков и масел и представляющий собой эмульсию типа «вода в масле» (подобные средства разработаны производителями косметических средств для ежедневного ухода за чувствительной, сухой и очень сухой кожей). Лечебный же эффект подобной эмульсии обусловлен охлаждающим эффектом вследствие испарения воды. Оставшийся липидный компонент покрывает кожу в виде гидролипидной пленки, частично оказывает успокаивающее действие.
С учетом важной роли инфекционных агентов в патогенезе экземы, в частности микробной экземы, перед врачом стоит задача в максимально короткие сроки не только снять воспаление и субъективные симптомы, но и подавить сенсибилизацию к бактериальным и грибковым антигенам, нормализовать количество и состав микрофлоры кожи. Инфекционные агенты могут не только способствовать развитию заболевания, но и осложнять его течение. В связи с этим в плане наружной терапии к топическим глюкокортикостероидам нужно присоединять препараты с антимикробными и противогрибковыми свойствами. Можно использовать последовательно несколько препаратов, но более предпочтительным является наружное применение комбинированных средств, которое обладает противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием. Что касается антимикробного компонента, то необходимо отметить, что традиционно назначаемые комбинированные наружные глюкокортикостероиды содержат такие действующие вещества, как гентамицин, тетрациклин, клотримазол, натамицин, к которым многие возбудители бактериально-грибковых инфекций оказываются малочувствительными. В настоящее время неэффективность применения традиционных схем терапии дерматозов сочетанной этиологии в первую очередь связана с развитием устойчивости возбудителей к назначаемым препаратам.
Учитывая, что у 90% пациентов основным бактериальным агентом является S. aureus, к тому же в большинстве случае выделяются MRSА-штаммы (метициллинрезистентные стафилококки), также резистентные к гентамицину, необходимо использовать препарат, обладающий достаточной антибактериальной активностью против таких возбудителей. Фузидовая кислота является сильным антибактериальным препаратом и ингибирует почти все штаммы золотистого стафилококка, включая S. aureus, S. epidermidis и метициллин-резистентные штаммы, стрептококков и других патогенных микроорганизмов. Препарат действует как ингибитор синтеза белка в бактериальной клетке, обладает бактериостатическим или бактерицидным действием в зависимости от размера инокулята. Местное применение фузидовой кислоты является безопасным и эффективным в лечении бактериальных инфекций кожи. Развитие устойчивости к ней в целом остается низким или непродолжительным и может быть сведено к минимуму, если ограничить терапию курсом не более 14 дней. Перекрестной резистентности, так же, как и перекрестной чувствительности, к фузидовой кислоте нет, т. к. это единственный антибиотик в своей группе. Лечебная эффективность при местном применении фузидовой кислоты обусловлена уникальной способностью глубоко проникать в кожу и накапливаться в дозировке, в разы превышающей минимальную терапевтическую. Фузидовая кислота успешно использовалась вместе с кортикостероидами (бетаметазоном и гидрокортизоном).