Близорукость у детей и методы ее коррекции

Близорукость (миопия, от греч. myo - щурю и ops - глаз) – это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг свето- рассеяния. Миопия - наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль (встречается у каждого 3 - 4-го взрослого жителя России). При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности. По итогам Всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. В группы риска возникновения и прогрессирования близорукости входят дети:

  близоруких родителей;
  с близорукостью, впервые выявленной в дошкольном возрасте;
  с гиперметропией менее +0,5дптр при поступлении в школу;
  со сниженной аккомодацией (объемом и запасами аккомодации, аккомодационным ответом);
  с привычно избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) и/или эзофорией;
рано начавшие читать;
  посещающие гимназии, лицеи и пр.;
  ослабленные, длительно и часто болеющие и/или имеющие хронические заболевания;
  проживающие в неблагоприятных климатических и экологических зонах.

У детей по возрастному периоду возникновения целесообразно различать миопию врожденную, рано приобретенную и приобретенную в школьном возрасте.

  Врожденная близорукость (миопия) - особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет. Постановке диагноза помогают также косвенные признаки: снижение корригированной остроты зрения, наличие астигматизма более 1,0 дптр, характерные изменения диска зрительного нерва и макулы. Особенность врожденной миопии, как правило, - низкая корригированная острота зрения. Причинами этого являются органические изменения в зрительной системе и относительная амблиопия, связанная с длительным проецированием на сетчатку неясных изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обычно требует плеоптического лечения.

  Рано приобретенная близорукость возникает в дошкольный период и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию, что указывает на роль склерального фактора в ее происхождении. Последний может оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связанной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близком расстоянии.

  Близорукость приобретенная в школьном возрасте встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза.

Остроту зрения у детей до 3 лет исследуют ориентировочно. Определяют, наличие у ребенка предметного зрения. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма. Остроту зрения у детей 3 лет и старше исследуют по таблицам. С 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок. В России долгие годы для этой цели используют печатную таблицу детских силуэтных картинок Е.М. Орловой (однако исследование остроты зрения по картинкам с использованием проекторов знаков не всегда возможно: предлагаемые знаки грешат излишней детализацией, плохо узнаются детьми грубо и не соответствуют принципу Снеллена [тест должен вписываться в квадрат, а соотношение угловых размеров теста и его деталей должно быть 5 : 1]). С 5 лет исследуют остроту зрения по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны. Тесты демонстрируют с помощью печатных таблиц, либо проекторов знаков. Результаты исследования остроты зрения по буквам и цифрам менее точны: знаки, демонстрируемые с помощью проекторов, часто не соответствуют принципу Снеллена; буквы и цифры легко запоминаются детьми, либо могут быть неверно названы. Независимо от вида рефракции исследуют остроту зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией. За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

Показания для коррекции близорукости у детей:

  снижение некорригированной бинокулярной остроты зрения до 0,7 и ниже;
  астенопия;
  расходящееся косоглазие, выраженная экзофория;
  врожденная близорукость.

Принципы коррекции у детей миопии слабой (до 3,0 дптр) степени. При близорукости до 1,0 дптр - коррекция только для дали. При близорукости более 1,0 дптр - коррекция для постоянного ношения. Коррекция вдаль до бинокулярной остроты зрения 0,8 - 1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее манифестной (нециклоплегической) рефракции. При ослабленной аккомодации - более слабая коррекция для близи, на 0,75 - 2,0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокальные контактные линзы.

Принципы коррекции у детей миопии средней (3,25 - 6,0 дптр) и высокой (более 6,25 дптр) степени. Коррекция для постоянного ношения. Коррекция вдаль до бинокулярной остроты зрения 0,8 - 1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее манифестной (нециклоплегической) рефракции. При ослабленной аккомодации для близи - более слабая коррекция, на 0,75 - 2,0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, мультифокальные контактные линзы. В случаях дезадаптации, коррекцию назначают по переносимости.

Принципы коррекции у детей врожденной близорукости. Коррекция ранняя, в возрасте 1-го года. Коррекция для постоянного ношения. Коррекция сферического компонента на 2,0 - 3,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции. Коррекция близкая к полной коррекция астигматизма. Максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз (до 6,0 дптр). По возможности контактная коррекция.

Очковая коррекция близорукости в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, альтернирующей анизокоррекции. Монофокальные очки назначают: если коррекция требуется только для дали; в случаях, когда состояние аккомодации позволяет использовать одну пару монофокальных очков для дали и для близи; если требуются две пары очков (для дали и для близи) при сниженных значениях аккомодации. Бифокальные очки назначают для постоянного ношения. Очки рекомендуют при прогрессирующей близорукости, сопровождающейся снижением значений аккомодации, симптомах слабости аккомодации и/или ПИНА. В рецепте указывают коррекцию для дали и величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи. Межцентровое расстояние указывают для дали. Прогрессивные очки назначают для постоянного ношения. Рекомендуют при прогрессирующей миопии, сопровождающейся признаками слабости аккомодации и/или ПИНА. В рецепте указывают коррекцию для дали, величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи и монокулярное межцентровое расстояние для дали. Альтернирующая анизокоррекция (альтернирующая монолатеральная слабомиопическая дефокусировка) создает разной степени миопический дефокус на двух глазах, при сохранении высокой корригированной бинокулярной остроты зрения. Один глаз корригируют до остроты зрения 0,9, оставляя миопический дефокус в 0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр перед этим глазом устанавливают линзу planum). Выписывают две пары очков для ношения через день. Очки рекомендуют детям 7 - 11 лет с миопией слабой степени.

Контактные линзы при близорукости у детей и подростков рекомендуют, если целесообразна постоянная коррекция. Преимущество контактных линз перед очками - создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой. Миопия у детей может быть корригирована монофокальными стандартными мягкими контактными линзами либо бифокальными или мультифокальными контактными линзами. Монофокальные контактные линзы рекомендуют для коррекции врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии. При астигматизме назначают торические контактные линзы. При коррекции приобретенной миопии у детей монофокальными контактными линзами силу линз выбирают так, чтобы бинокулярная острота зрения в линзах сохранялась на уровне 0,8 - 1,0. Бифокальные или мультифокальные контактные линзы рекомендуют детям с миопией и выраженными аккомодационными нарушениями. Есть сведения, что они способствуют снижению темпа прогрессирования близорукости. При выборе аддидации учитывают значения аккомодации. Для контактной коррекции в детском возрасте предпочтение следует отдавать линзам с высокой газопроницаемостью и коротким сроком ношения. Противопоказания для назначения контактных линз: воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, воспалительные заболевания в области головы и шеи в острой форме, тяжелые формы синдрома сухого глаза, возможные трудности в манипуляциях с линзами, эмоциональная нестабильность.

Ортокератологические линзы. Ортокератология (или Орто-К) - способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы обратной геометрии сложной конструкции, их задняя поверхность состоит из 4 - 5 зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготовляют такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/Fatt). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Это приводит к уплощению центра роговицы и увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца. Коррекция ОК-линзами должна осуществляться в исключительном числе учреждений, имеющих большой опыт такой коррекции при постоянном диспансерном мониторировании данных пациентов. Данный вид коррекции носит временный характер.

Показания к назначению ОК-линз: миопия от -1,0 до -6,0 дптр, астигматизм до -1,75 дптр; медленно прогрессирующая близорукость у детей и подростков; дети и подростки, занимающиеся спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией. Противопоказания к назначению ОК-линз: воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты; острые конъюнктивиты, кератиты; непроходимость слезных путей, дакриоциститы; хронические воспалительные заболевания век (блефариты, мейбомеиты, халязион); синдром сухого глаза; лагофтальм; выраженная ригидность верхнего века; птеригиум, пингвекула; дистрофические заболевания роговицы; кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и более 47,00 дптр); астигматизм более -1,75 дптр; невозможность выполнять рекомендации врача.

На сегодняшний день лазерная рефракционная хирургия у детей не может быть рекомендована в клиническую практику. Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии и целый ряд других вопросов.