Вакуумная терапия ран

Клинический опыт показывает, что значительную роль в эффективности лечения и профилактики различной хирургической патологии играет полноценность и адекватность дренирования ран и полостей. На современном уровне развития хирургии ран большинство хирургов отдают предпочтение активным методам дренирования. При этом эвакуация раневого отделяемого должна быть постоянной и надежной, что дает возможность производить перевязки значительно реже и, следовательно, уменьшить травмирование раны. Одной из разновидностей активного дренажа является применение вакуумной системы лечения ран, которая стала тем желанным ресурсом, который помогает хирургам в ситуациях (стационарных и амбулаторных), требующих иного, чем обычное, консервативного лечения, чтобы достигнуть улучшения исходов в лечении заболевания.

Вакуумная система лечения ран (vacu um assisted closure - VAC), или терапия раны отрицательным давлением (negative pressure wound therapy - NPWT - профессиональный термин, который используется в медицинской литературе для обозначения дозированного вакуумного лечения ран), используется уже более десяти лет. В отечествен ной литературе близкими понятиями являются «длительная активная аспирация» и «вакуумное дренирование». При осуществлении вакуумного дренирования разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата. За время применения этот способ получил широкое распространение.

При NPWT в ране создается макро и микронапряжение. Макронапряжение обеспечивает сближение краев раны, пря мой и полный контакт дна раны с повязкой, равномерное распределение отрицательного давления, удаление раневого отделяемого (продуктов некроза, лейкоцитов, микроорганизмов). Микронапряжение - это микродеформация на клеточном уровне, которая воздействует на обменные процессы в клетках раны, что выражается в уменьшении отека, более быстром очищении раны, облегчении миг рации фагоцитарных клеток. Кроме того, микронапряжение способствует увеличению местного кровотока, более быстрому формированию грануляционной ткани, интенсивному росту новых сосудов. Все это позволяет выполнять пластическое закрытые ран и получать хорошие результаты в ближайшие сроки.

Система NPWT удаляет избыточную жидкость из раны, поддерживая влажную раневую среду и защищая окружающие ткани от агрессивного воздействия выпота. При любой ране, где управление экссудацией затруднено, вакуумную терапию необходимо рассматривать как метод выбора наряду с другим лечением.

Отрицательного давление (технический вакуум или субатмосферное давление) создается и поддерживается вакуумной системой, включающей в себя вакуумный аспиратор современной конструкции, специальную вакуумную повязку, состоящую из дренирующего материала и изолирующего адгезивного пленочного покрытия, а также дренажной системы, соединяющей вакуумную повязку и емкость для сбора раневого отделяемого. В качестве дренажа применяют трубки, марлевые тампоны различных размеров. Благодаря своей гигроскопичности тампон впитывает кровь, экссудат, однако его дренирующие свойства проявляются не более 8 ч. Затем тампон может стать свое города пробкой, закупоривающей рану и нарушающей отток из нее экссудата. Более длительным действием обладают дренажные трубки, однако к их недостаткам можно отнести неравномерное распределение отрицательного давления и возможность закупорки отверстий. Наиболее эффективными считаются пористые повязки на основе поролона (полиуритана) - мягкие гидрофобные поролоновые губки с открытыми порами, которые обеспечивает достаточную проницаемость губки для раневого отделяемого и надлежащий стимулирующий эффект в отношении грануляционной ткани. Такая повязка (губка) связывает дренажную трубку со множеством отверстий (что усиливает эффект дренирования). К тому же плотное прилегание повязки обеспечивает равно мерное распределение отрицательного давления по всей ране и хорошую эвакуацию раневого отделяемого. Герметичность обеспечивается клейкой пленкой. Время эффективной работы такой повязки измеряется сутками, что удобно. Для более быстрого заживления раны и увеличения эффективности проводимой терапии на пористую повязку можно наносить антимикробные средства.

Нередко увеличенные расходы на приобретение устройств и повязок для вакуум-терапии по сравнению с обычным лечением (несмотря на ясную клиническую выгоду) нередко являются препятствием для ее использования. Однако более высокие затраты на приобретение устройств и повязок для вакуум-терапии могут быть компенсированы в результате сокращения длительности лечения и сокращения затрат на оплату труда медицинского персонала. Например, исследование T.E. Philbeck и соавт. (1999) показало, что применение вакуумной терапии приводит к значительному сокращению времени закрытия хронических ран (на 61%) и удешевлению стоимости их лечения (на 38%).

Вакуумная терапия с успехом используется во взрослой популяции пациентов и лечении некоторых состояний в детском возрасте. Наиболее часто позитивные эффекты терапии отрицательным давлением отмечались после применения этого метода для лечения хронических длительно не заживающих ран тела, ожоговых ран, хронических язв, диабетической стопы, фиксации кожных трансплантатов, терапии хронических ран грудины и брюшной полости. Также показаниями для вакуумной терапии являются: острые и травматические раны, первично и вторично открытые переломы, в том числе с наличием в ране металлоконструкций, осложненные хирургические раны, в том числе с наличием в ране полимерных материалов и лапаростомы, вскрытые обширные и глубокие флегмоны забрюшинного пространства и малого таза, несформированные кишечные свищи и др.;

Противопоказания к применению вакуумной терапии: малигнизация ран, несанированные очаги остеомиелита, манифестирующее кровотечение и неполный гемостаз (лечение отрицательным давлением нельзя проводить пациентам с высоким риском раннего послеоперационного кровотечения из за близко расположенных артериальных и венозных сосудов большого диаметра), некротические раны. Кроме того, это кишечные и/или требующие тщательного обследования гнойные свищи, а также низкая комплаентность, неадекватность, наличие у пациента психического заболевания или отказ от лечения.

Ранее явную бактериальную инфекцию считали противопоказанием к терапии отрицательным давлением. Однако данные литературы свидетельствуют, что вакуум-терапия может играть важную роль в сокращении бактериальной нагрузки в пределах раны и уменьшать уровни потенциального освобождения в кровь эндотоксинов путем простого удаления выпота из раны. Поскольку вакуумное лечение использует закрытые системы, оно уменьшает запах, исходящий из раны, и снижает бактериальное загрязнение окружающей больничной среды.