Диета с низким содержанием поваренной соли в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Избыточное потребление поваренной соли (хлорида натрия - NaCl) является одним из факторов развития различных патологических состояний, чаще всего, связанных с повышенным артериальным давлением (АД). В свою очередь, общеизвестно, что повышенное АД является маркером и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе инфаркта миокарда и инсульта. В упрощенном виде механизмы, приводящие к повышению АД вследствие злоупотребления поваренной солью, представленных следующими процессами: избыток натрия увеличивает объем циркулирующей крови, что приводит к повышению АД; кроме того, запускается механизм компенсаторной вазоконстрикции; увеличенное поступление натрия в стенки артерий и артериол вызывает их отечность, набухание, уменьшение просвета, рост периферического сопротивления; накопление натрия в сосудистой стенке резко повышает ее чувствительность к сосудосуживающему влиянию симпатической нервной системы (более подробно механизмы, приводящие к повышению АД вследствие злоупотребления поваренной солью, рассмотрены в статье «Роль поваренной соли в развитии артериальной гипертензии» А.П. Бабкин, В.В. Гладких, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко (Международный медицинский журнал, 2009, № 3) [читать]).
Связь между уровнем потребления соли и степенью повышения АД была установлена более ста лет назад, когда в медицинском «арсенале» появились приборы для измерения давления крови. Первые клинические исследования по лечению артериальной гипертонии (АГ) путем изменения солевого баланса диеты начались в 1940-х годах. Так, например, в одном из них средний показатель АД на момент включения пациентов с АГ в исследование составил 197/115 мм рт.ст. В течение 48 дней пациенты следовали рисово-фруктовой диете с низким содержанием натрия. В результате уровень АД снизился до 151/97 мм рт.ст. В последующие годы проведены многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследования, результаты которых подтверждали благоприятное влияние ограничение потребления поваренной соли на показатели АД. К тому же было доказано, что снижение потребления соли на 2,57 - 1,93 грамм в сутки приводит к снижению ССЗ на 25 - 30% за период 10 - 15 лет, а риска общей смертности - на 19 - 20% (Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al., 2007). Таким образом, ученые делают вывод о том, что ограничение потребления поваренной соли целесообразно при комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией (АГ). При этом рекомендовать низкосолевую диету лицам с нормальными показателями АД с целью предотвращения ССЗ необоснованно из-за незначительного снижения АД при одновременном увеличении ряда неблагоприятных метаболических показателей.
Однако не все больные АГ одинаково реагируют на избыточное потребление поваренной соли. Зависимость повышения АД от потребления соли (солечувствительность) отмечена по данным ряда авторов только у 22 - 58% больных АГ. Эти пациенты имеют внешние признаки задержки воды: одутловатость лица, утренние периорбитальные отеки, снижение диуреза. Отчетливые нарушения водно-солевого обмена обнаруживаются у большинства пожилых, но не более чем у 30% молодых гипертоников (Бойцов С.А., 2004). Если в основе нарушения водно-солевого обмена у пожилых лежит нефросклероз, то у молодых это генетические дефекты обмена натрия в канальцах, уратные поражения канальцев, поствоспалительный или медикаментозный нефросклероз. Многие авторы отмечают, что наиболее чувствительны к ограничению натрия в пище мужчины, страдающие ожирением, а также пациенты, получающие по поводу повышения артериального давления препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), так как при этом блокируется активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Таким образом, снижение потребления соли с целью коррекции высоких цифр АД – обоснованная и широко применяемая стратегия на индивидуальном, региональном, этническом и государственном уровнях. Согласно рекомендациям ВОЗ рекомендуется снизить применение натрия до уровня менее 85,5 ммоль/сут (5,0 г/сут поваренной соли) всему населению планеты с учетом национальных целей. При этом практикующему врачу не стоит забывать о том, что степень снижения АД индивидуальна и не всегда зависит от уровня потребления соли.
Современное общество отличается высоким потреблением поваренной соли - около 12 - 15 г в день (! 80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль») при одновременном низком потреблении калия (овощей, фруктов). Между тем физиологическая потребность в пищевой соли составляет 5 - 6 г, а по мнению отдельных авторов, 1 - 1,5 г в сутки (рекомендуемое минимальное потребление натрия, установленное Американской академией наук, составляет 500 мг в сутки). Несомненно, существуют территориальные и национальные различия, связанные, главным образом, с привычками питания. Высокое потребление соли отмечено у народов Кавказа, Закарпатья, низкое - у населения Средиземноморья. Рекомендации по ограничению потребления пищевого натрия зачастую не соблюдаются больными ввиду высокого содержания соли в готовых продуктах питания (до 75% натрия поступает с готовыми продуктами), а также вследствие более высокого порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) у значительной части больных АГ, чем в целом в популяции. ПВЧПС определяется по методике R. Henkin (1963) путем нанесения раствора хлорида натрия (NaCl) в возрастающей концентрации на передне-боковую поверхность языка. Для тестирования используют набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. За ПВЧПС принимают наименьшую концентрацию, при которой обследуемый ощущает вкус соли. Низкому ПВЧПС соответствуют значения менее 0,16%, среднему - 0,16%, высокому ПВЧПС - 0,32% и более. В ряде работ указывается на повышение ПВЧПС при эссенциальной АГ.
При положительном эффекте ограничения поваренной соли в диете снижение артериального давления начинается, как правило, на 5 - 7-й день и достигает своего максимума через 2 - 3 недели. Уменьшение в питании поваренной соли осуществляется за счет ограничения добавления поваренной соли в приготовляемые в домашних условиях блюда (блюда при приготовлении лучше не солить, а подсолить при подаче к столу) или исключения из потребления богатых солью продуктов (консервы, копчености, колбасы, сыры и др.), в т.ч. необходимо обращать внимание на маркировку (содержание соли) продуктов (например, полуфабрикатов), прошедших специальную обработку. Для улучшения вкуса малосоленой пищи используют, при отсутствии противопоказаний, лук, чеснок и другие пряные овощи, пряности, томатный сок, лимонную кислоту, уксус, а также заменитель хлорида натрия (поваренной соли), например, «No Salt» или «Санасол» (состоящий из солей калия, кальция и магния, а также глутаминовой кислоты). Проведенный в 2014 году метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых оценивалось влияние потребления заменителей соли на уровни систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) показал, что использование заменителей поваренной соли является эффективной стратегией снижения САД и ДАД, которая может широко применяться как для лечения, так и для профилактики АГ (Peng Y.G., Li W., Wen X.X. et al. Effects of salt substitutes on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014).