Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - распространенное и тяжелое хроническое рекуррентное расстройство настроения, проявляющееся чередованием у одного человека эпизодов повышенного (мания) и пониженного (депрессия) настроения любой степени выраженности (первым эпизодом БАР зачастую является депрессия). Пик заболеваемости БАР приходится на 16 - 30 лет. В большинстве случаев БАР имеет раннее начало - детский и подростковый возраст (до 75% пациентов заболевают в возрасте до 18 лет). Заболев в юности, пациенты большую часть своей жизни живут с этим хроническим рецидивирующим расстройством.

Общая распространенность БАР - около 3,7 - 5%. Последствиями этого заболевания являются криминализация, инвалидизация, разрушение финансовой стабильности, семейных отношений, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников. БАР связано с повышенным риском самоубийства (10 - 15%), развития алкоголизма и наркомании (риск алкоголизма при БАР в 6 - 7 раз выше, чем в общей популяции).

Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинической картины, то есть на основании присутствич симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента. Признаками, позволяющими предположить биполярное течение расстройства (настроения), являются ранний первый эпизод депрессии (до 20 лет), тяжелая послеродовая депрессия, резкое начало эпизода (за 1 - 2 дня), многочисленные эпизоды депрессии (1 - 2 в год), атипичность депрессии.

При БАР могут обнаруживаться маниакальный, депрессивный и смешанный эпизоды с различными степенями тяжести (легкая, умеренная и тяжелая; эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором нарушение настроения выражено в определенной степени определенное время: для депрессии - 2 недели, для мании - 1 неделя). При этом выделяют три типа течения БАР: ремитирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый, соответствует классическому описанию Крепелина: эпизод - ремиссия – эпизод. Второй наблюдается, когда вслед за одним эпизодом идет второй другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Полные ремиссии наблюдаются при этом только у части пациентов, а остаточная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами.

Число и характеристика подтипов БАР менялась от автора к автору, от статьи к статье. Относительно неизменными остаются лишь следующие подтипы БАР: I - чередование мании и депрессии; II - чередование гипомании и депрессии; III - циклотимическое расстройство; IV - гипомания или мания, индуцированная антидепрессантом; V - депрессия у пациента с семейным анамнезом биполярного расстройства; VI - мания без депрессии (униполярная мания).

В легких случаях (гипомания) наблюдается легкий, в течение нескольких дней, подъем настроения, повышенная активность и энергичность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Отмечается повышенная социальная активность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во сне, рассеянность внимания. Иногда вместо повышенного настроения могут иметь место раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфорическая мания). Гипоманиакальные состояния попадают в поле зрения психиатра реже, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и считают себя полностью здоровыми. В то же время такие пациенты могут наблюдаться врачами общей медицинской практики в связи с соматическими заболеваниями, и информированность этих врачей о диагностике и терапии МДП важна для лучшего понимания состояния пациента и улучшения исхода болезни.

Для мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов) характерны значительная приподнятость настроения, выраженная гиперактивность и речевой напор, стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии; пациент высказывает идеи величия. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некоторых эпизодах мании больной может быть агрессивным или раздражительным и подозрительным. Такое состояние должно длиться по крайней мере неделю и быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению работоспособности и социальной деятельности.

В тяжелых случаях мании (мания с психотическими симптомами) отмечается неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться агрессией и насилием. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность — в бред преследования. У пациентов выявляются бессвязность мышления, скачка мыслей; речь становится малопонятной, иногда возникают галлюцинации. При мании с психотическими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении. Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или преследования. Бред или галлюцинации могут быть как конгруэнтные (соответствующие), так и неконгруэнтные (несоответствующие) настроению. Конгруэнтным является бред величия или высокого происхождения, а неконгруэнтными — аффективно нейтральные бред и галлюцинации, например бред отношения без чувства вины, или «голоса», которые беседуют с больным о событиях без эмоционального значения.

Для депрессивного эпизода легкой степени характерны сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из других симптомов, описанных выше (для умеренной депрессии – средней степени). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать.

При депрессивном эпизоде средней степени должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии, плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться, по меньшей мере, 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Бред или галлюцинации могут соответствовать по содержанию настроению или нет.

Специфичным для БАР является наличие аффективных эпизодов смешанного характера. Если критерии мании и депрессии известны большинству, то о смешанном эпизоде важно знать, что он характеризуется смешанной или быстрой сменой (в течение нескольких часов) симптомов гипомании, мании и депрессии в течение не менее двух недель. Смешанные состояния встречаются у каждого пятого и каждого шестого пациента с БАР I и II типа соответственно. Они сопровождаются более ранними и частыми госпитализациями, и представляют значительные трудности в диагностике и выборе метода лечения.

Для постановки диагноза БАР требуется наличие, по крайней мере, двух любых аффективных эпизодов в течение жизни человека, причем один из них должен быть маниакальный или смешанный. Дифференциальный диагноз БАР необходимо проводить с рекуррентной депрессией (см. таблицу дифференциального диагноза), шизофренией, расстройствами личности, злоупотреблением психотропными веществами и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины (подробнее о диагностике БАР в федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БАР [читать]) .

В терапии БАР выделяют три основных этапа, которые предполагают различное лечение: 1 - купирующая терапия (устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения нормального настроения); 2 - стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого окончания эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6 - 9 месяцев, мании - 3 - 5 месяцев); 3 - поддерживающая (профилактическая, противорецидивная) терапия, которая проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения. Для лечения БАР применяют стабилизаторы настроения (нормотимики), традиционные (типичные) и атипичные нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, лоразепам, клоназепам и др.). Подробнее о терапии БАР в статье «Алгоритмы биологической терапии биполярного аффективного расстройства» (читать).