Эндоваскулярное лечение церебральных аневризм

Вопрос о выборе метода лечения церебральных аневризм зависит от ряда факторов, таких как тяжесть состояния больного, анатомические особенности аневризмы (т.е. морфология тела аневризмы, например, мешотчатая или фузиформная) и ее локализация, наличие гематомы или вентрикулярного кровоизлияния, сроки поступления больного в специализированный стационар. Однако выбор тактики лечения, прежде всего, должен быть обусловлен безопасностью операции для пациента, поскольку общепринятого «золотого правила» в выборе тактики лечения больного с аневризматической болезнью головного мозга (АБГМ) в настоящее время не существует. Однако повысилась роль интервенционной хирургии аневризм головного мозга в связи с развитием малоинвазивной и эффективной методики эндоваскулярного лечения (выключения) аневризмы из кровотока, которые, во-первых, являются малоинвазивными (малотравматичными), что позволяет их применять при тяжелой степени (III - V по Hunt-Hess) субарахноидального кровоизлияния (САК), осложняющего АБГМ; во-вторых, отличаются меньшей продолжительностью, а соответственно, и наркозной интоксикацией; в-третьих, обеспечивают высокую радикальность выключения аневризмы из кровотока с использованием современных методик и расходного материала; в-четвертых, наиболее предпочтительны в лечении пациентов в холодном периоде кровоизлияния или с неразорвавшимися аневризмами головного мозга.

Эндоваскулярные операции проводят в клиниках, где предусмотрена экстренная нейрохирургическая служба, поскольку при отсутствии надлежащего опыта, оборудования и инструментария риск осложнений эндоваскулярной операции, несмотря на ее минимальную инвазивность, может быть значительно больше, по сравнению с микрохирургической операцией, произведенной опытным хирургом.

В настоящее время известны следующие основные эндоваскулярные методы лечения АБГМ:

 эмболизация аневризмы современными микроспиралями с возможностью расположения спирали в трехмерном пространстве для достижения оптимального расположения витков спирали в полости мешка аневризмы;
 эмболизация мешотчатой аневризмы с использованием баллон-ассистирующих методик;
 эмболизация мешотчатой аневризмы с применением стент-ассистирующих методик;
 перспективным и стремительно развивающимся методом является использование перенаправляющих поток стентов.

Известно, что больным в тяжелом состоянии, обусловленном выраженным вазоспазмом, микрохирургическая операция (например, клипирование), как правило, противопоказана, так как результаты ее сопоставимы (или даже хуже) с результатами естественного течения заболевания. Однако эндоваскулярная операция в тяжелом состоянии больных (тяжесть состояния III - V степени по классификации Hunt-Hess), наоборот, может быть выполнена, так как она позволяет проводить химическую или баллонную ангиопластику для лечения вазоспазма и нетравматичного выключения аневризмы из кровотока. Даже частичное выключение аневризмы из кровотока позволяет предотвратить повторное кровоизлияние в остром периоде, риск которого достигает 26%, и в последующем при компенсации состояния больного аневризма может быть выключена тотально эндоваскулярно или микрохирургически.

В случае выполнения эмболизации аневризмы в «холодном» периоде кровоизлияния возможно использование стент-ассистенции. Методика данных операций позволяет эмболизировать полость аневризмы с широкой шейкой после предварительной установки стента на отрезке материнского сосуда в проекции аневризмы. Особенно высок риск пролапса витков микроспирали при выполнении финального этапа - эмболизации пришеечной части аневризмы. В этом случае давление плотно упакованных микроспиралей в полости аневризмы высоко, и упаковать финализирующую микроспираль часто технически сложно. Стент-ассистенция позволяет избежать выхода фрагментов микроспиралей в просвет материнского сосуда с развитием различных осложнений, связанных с тромбообразованием, а в случае интраоперационного разрыва аневризмы – своевременно остановить кровотечение. Современные эндоваскулярные методы лечения АБГМ позволяют минимально инвазивно и малотравматично радикально выключать аневризмы из кровотока. Эндоваскулярные методики претерпевают динамическое развитие с появлением внутрипросветных методик и имплантов, позволяющих радикально выключать из кровотока различные по локализации, размеру и морфологии «трудные» аневризмы. Однако использование стент-ассистирующих эндоваскулярных методик резко ограничено в остром периоде кровоизлияния.

Мешотчатые аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга у больных в компенсированном состоянии (тяжесть состояния I - II степени по классификации Hunt-Hess), независимо от сроков кровоизлияния, могут быть оперированы как с использованием микрохирургической техники, так и эндоваскулярно. У больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III - IV степени по классификации Hunt-Hess) предпочтительно проведение эмболизации с химической или баллонной ангиопластикой. При наличии внутримозговой гематомы, вызывающей дислокацию, после проведения эндоваскулярной операции необходимо выполнить удаление гематомы, а при наличии вентрикулярного кровоизлияния показано наложение вентрикулярного дренажа. После прямого или эндоваскулярного вмешательства, при необходимости, устанавливают датчик для измерения внутричерепного давления. При аневризмах вертебробазилярного бассейна (ВББ) и аневризмах инфра- и параклиноидного отдела ВСА предпочтительно применять эндоваскулярный метод.

При неразорвавшихся аневризмах можно использовать как прямой микрохирургический, так и эндовазальный методы. Выбор метода операции определяется анатомическими особенностями аневризмы, ее локализацией и доступностью для прямого вмешательства, а также опытом хирурга, пожеланием пациента. При выборе метода выключения церебральной аневризмы из кровотока со сложной морфологией шейки, с учетом гигантского размера и труднодоступности предпочтение отдается эндоваскулярным методикам лечения АБГМ. Также предпочтительно применять эндоваскулярный метод и у пациентов пожилого возраста. При гигантских, фузиформных, диссекционных и расслаивающихся аневризмах показана установка перенаправляющего поток стента.

В настоящее время в хирургии фузиформных аневризм базилярной артерии продолжают использовать методики дистальной окклюзии одной или обеих позвоночных артерий (ПА). Однако эти операции опасны развитием грозных ишемических осложнений, которые заранее предусмотреть крайне сложно. Несомненно, подобные хирургические вмешательства должны проводиться только при наличии адекватного коллатерального кровотока по задней соединительной артерии (ЗСА) из бассейна внутренней сонной артерии (ВСА). В тех случаях, когда коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, перед окклюзией ПА возможно создание широкопросветных анастомозов между наружной сонной артерией (НСА) и задней мозговой артерией (ЗМА). Существенный прорыв в решении этой проблемы произошел после появления перенаправляющих поток стентов. В настоящий момент накапливается значительный опыт в применении этого эндоваскулярного инструментария. Радикальность при гигантских и фузиформных аневризмах составила 95 - 98 %. При использовании спиралей, даже в сочетании со стент-ассистенцией, не удавалось достичь такого результата.