Турникетный синдром (ТС) - это циркулярное сдавление (странгуляция) органа или части тела. Синдром характеризуется нейроваскулярными расстройствами, которые могут привести к развитию некроза и гангрене. Несмотря на довольно характерную клиническую картину, данная патология не всегда распознается, что может привести к тяжелым последствиям. У детей частота и разнообразие локализаций ТС значительно больше, чем у взрослых. В детском возрасте встречается странгуляция пальцев кисти и стопы, запястья, язычка мягкого неба, языка, мочки уха, шеи, полового члена, мошонки, клитора, половой губы, пупка, грудного соска и др. У взрослых циркулярному сдавлению подвергаются, преимущественно, пальцы кисти и значительно реже другие части тела, в основном у умственно неполноценных пациентов.
Причиной ТС могут быть волосы, нити волокнистых материалов (шерсть, хлопок, синтетические ткани и др.), шнурки, резинки, кольца, детали елочных украшений («мишура», «дождик») и др. У детей наиболее частая причина ТС (до 80%) - волосы и нити, у взрослых - кольца. Давность странгуляции может составлять от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет. Физические характеристики волоса делают его идеальным турникетом, ввиду значительной прочности, малого диаметра, способности удлиняться во влажном состоянии и сокращаться при высыхании (прочность на разрыв женского волоса достигает 840,7±50,9 кг/см, а эластичность - примерно 3,05%).
При выявлении ТС у ребенка необходимо помнить о вероятности жестокого обращения с маленьким пациентом. Диагноз ТС следует предполагать при наличии отека любого участка тела, который может быть подвергнут странгуляции, особенно при выявлении следа от вдавления мягких тканей. Настороженность в отношении ТС будет способствовать правильной диагностике и уменьшению тяжелых последствий данного повреждения.
Турникетный синдром пальцев. Существуют определенные факторы, способствующие возникновению ТС пальцев у детей раннего возраста. Это специфическая одежда, вследствие чего волосы и нити, накапливаясь в «слепых» участках одежды («стопы» ползунков и др.), могут быть причиной странгуляции пальцев. Сообщается о нитях в детских рукавичках, как причине ТС пальцев кисти. Отмечается значение разволокненного после многократной стирки детского белья и одежды, а также повышенное выпадение волос у женщин, наблюдающееся в течение нескольких месяцев после родов или в результате химиотерапии. ТС пальцев кисти может быть обусловлен кольцом, что наблюдается, главным образом, у подростков (при развитии отека кольцо врезается в палец и его не снять).
Наибольшую частоту ТС пальцев стоп объясняют наличием активного подошвенного рефлекса у младенцев, проявляющегося в частой флексии и экстензии стопы, а преимущественную странгуляцию II, III и IV пальцев по сравнению с I и V пальцами - фиксацией турникета соседним пальцем. Предполагаются и последствия ритуального завязывания волос и нитей на пальцах (см. далее). Странгуляция пальцев кисти чаще обусловлена нитками от рукавичек и реже - волосами, тогда как причиной ТС пальцев стопы, наоборот, преимущественно являются волосы и реже - нити.
Длительность странгуляции варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Основной жалобой родителей при ТС является беспокойное поведение и плач ребенка. Общее состояние детей не страдает, температура тела нормальная. При осмотре выявляют отечный, гиперемированный палец и странгуляционную борозду, чаще на уровне межсуставной складки. При выраженном отеке турникет, врезаясь в мягкие ткани, трудно различим. Еще более затрудняет диагностику заживление циркулярной раны, когда образующийся рубец скрывает причину странгуляции.
Во всех случаях появления инфильтрации, гиперемии либо синюшности пальца(ев) у младенцев должна быть настороженность в отношении вероятности турникетного синдрома с обязательной консультацией хирурга.
Диагностика ТС осуществляется на стадии клинических проявлений или осложнений, при этом отек мягких тканей может симулировать воспалительный процесс или опухолевое заболевание. Дифференциальный диагноз ТС пальцев проводят со спонтанной ампутацией пальцев (аinhum, dactylolisis spontanea) и ложной спонтанной ампутацией (pseudoainhum). Аinhum - заболевание неизвестной этиологии, встречающееся среди населения негроидной расы Африки, а также на Кавказе, в Полинезии и Индии. Этиология заболевания неизвестна, хотя высказывается предположение о значении обряда, связанного с завязыванием шнурка, волоса или нити вокруг пальца для защиты от злых духов и порчи. Причиной ложной спонтанной ампутации пальцев являются амниотические перетяжки и рубцы после перенесенных заболеваний и травм.
Удаление тонкого турникета (волос, нить) рекомендуется производить инструментарием (пинцет, зажим, ножницы) для сосудистых операций под увеличением. Для уменьшения прочности волоса и облегчения удаления можно воспользоваться депиляторной жидкостью или кремом. Палец обрабатывают депиляторным средством в течение 15 мин, в результате чего увеличиваются микроразрывы, имеющиеся в волосе. Однако химическое воздействие неэффективно, если турникетом являются нити из натуральных и синтетических материалов. Кроме того, необходимо иметь в виду повреждающее действие компонентов депилятора на травмированную кожу. Наиболее простым методом является рассечение ущемляющего кольца лезвием скальпеля или ножницами, проведенными под турникет. При затруднении или отсутствии уверенности в ликвидации странгуляции консервативными методами необходима хирургическая ревизия под общим обезболиванием в операционной. В большинстве случаев осложнений ТС пальцев не наблюдается, однако если они развиваются, то значительно чаще при странгуляции пальцев кисти, чем стопы. Наиболее тяжелым осложнением является формирование сгибательной контрактуры, что иногда требует ампутации пальца.
При ТС пальца кисти, обусловленного кольцом, метод удаления кольца зависит от тяжести ТС. Определяют степень выраженности нервно-сосудистых расстройств пальца. Глубину врезания кольца при необходимости оценивают рентгенологически. Облегчает снятие кольца обработка пальца мылом, мазью или минеральным маслом. Для уменьшения отека пальца можно поднять конечность, охладить палец льдом или подвергнуть его компрессии. Для снятия кольца применяют (наиболее эффективную) технику «string wrap» или применяют отрезанный «палец» от хирургической перчатки (или дренаж Penrose).
Техника «string wrap» » заключается в создании «дорожки», по которой кольцо может быть снято. Для этого используют шовный материал, зубные нити, тонкий шнурок, тесьму для перевязки пуповины, венозный турникет и др. Наиболее простым является применение шелковой нити № 8 - 10 длиной 40 - 50 см. Процедура производится под наркозом, возможно выполнение региональной анестезии пальца 1 - 2% раствором лидокаина без адреналина проксимальнее зоны странгуляции. При помощи хирургической иглы пропускают конец нити под кольцо с дистальной стороны и захватывают его (конец нити) левой рукой. Другим концом нити обматывают палец в один слой от кольца до конца средней фаланги как можно плотнее. После этого через несколько минут левой рукой начинают разматывающие движения. Кольцо скользит по нити в дистальном направлении и его постепенно снимают.
Применение отрезанного «пальца» от хирургической перчатки (или дренажа Penrose) заключается в следующем: «палец» от хирургической перчатки натягивают на дистальный отдел пальца и протягивают под кольцом. Далее, наворачивая резиновую манжетку на кольцо и осуществляя тракцию в дистальном направлении, пытаются удалить кольцо. Для уменьшения отека периодически производят компрессию пальца выше кольца.
Если попытки консервативного удаления кольца неэффективны, производят его распиливание с применением мер защиты пациента. Для этой цели предложено устройство на основе карбидсодержащего диска с алмазным напылением и электрическим приводом. Устройство имеет протектор для пальца, изолирующий кольцо от подлежащих тканей. Встроенный прозрачный «козырек» защищает оператора от опилок в процессе распиливания. Устройство оснащено охлаждающим гелем. Распиливание кольца связано с определенным риском для пациента. При этом, могут наблюдаться осаднение, ожог кожи, а при наличии раны - образование гранулем, обусловленных металлическими опилками.
Турникетный синдром полового члена встречается у мальчиков обычно в возрасте от 4 месяцев до 6 лет (в среднем в 2 года) и в большинстве случаев обусловлен волосом. Факторы, способствующие страгуляции полового члена, чаще остаются невыясненными. Возможно, это - случайное попадание волоса в нижнее белье или подгузники младенца, однако следует иметь в виду и умышленную причину. Длительность странгуляции чаще невелика вследствие беспокойного поведения ребенка и выраженных клинических проявлений (отек, увеличение размера полового члена, затруднение мочеиспускания), что обращает на себя внимание родителей. При невозможности удаления или рассечения волоса применяют хирургический метод. Производят разрез через зону странгуляции между corpus cavernosum и corpus spongiosum на нижнелатеральной поверхности полового члена во избежание травмы уретры, находящейся в corpus spongiosum. Разрез проходит в стороне от главного нерва и питающих сосудов, расположенных на дорсальной поверхности полового члена. Частота осложнений ТС полового члена достигает 50%, среди которых наиболее тяжелыми являются формирование кожно-уретральной фистулы и гангрена полового члена.
Турникетный синдром клитора и половой губы имеет место у девочек пред- и пубертатного возраста, что значительно больше среднего возраста детей со странгуляцией других локализаций. Чаще предполагают умышленную причину. Турникетом обычно является волос, обернутый вокруг клитора 2 - 3 раза. Основная жалоба - боль в области гениталий. Исследование, ввиду болезненности, проводится под общим обезболиванием. Обнаруживают увеличенный в размере гиперемированный клитор. При удалении турникета боль быстро ликвидируется, клитор приобретает обычные размеры в течение 1 суток. Быстрое распознавание и удаление турникета позволяют избежать деваскуляризации клитора и возможной самоампутации. Некоторые авторы отмечают идентичность удаленного волоса с волосами пациенток. Описано наблюдение ТС клитора длительностью 4 года. Девочка в течение длительного времени предъявляла жалобы на боли и зуд в области гениталий. При исследовании обнаружен некроз клитора и участка прилежащих тканей.
Турникетный синдром язычка мягкого нёба наблюдается, главным образом, у детей раннего возраста. Причиной странгуляциии являются волосы. При поздней диагностике происходит аутоампутация язычка. Один конец волоса может торчать изо рта и прослеживаться до язычка, другой, как правило, - не виден. Состояние детей значительно не страдает, дыхательных расстройств не наблюдается. Язычок неба отечен и гиперемирован. Тракция может привести к обрыву волоса и усилению странгуляции. Ликвидация странгуляции язычка без адекватного обезболивания затруднена вследствие ограниченного пространства полости рта для манипуляции и беспокойного поведения ребенка. При невозможности удаления волоса путем разматывания последний рассекают ножницами, после чего язычок принимает нормальный цвет и форму.
Турникетный синдром шеи характерен для детей раннего возраста и обычно возникает в результате совместного сна с матерью или другими членами семьи, имеющими длиные волосы, которые и являются причиной странгуляции. Характерны беспокойство ребенка, изменение ритма и глубины дыхания, цианоз, отечность, наличие петехий на лице и странгуляционного следа на шее. Затруднения глотания не отмечаются. После удаления волоса (пряди волос) состояние и внешний вид ребенка быстро нормализуются. Полагают, что при ТС шеи происходит, прежде всего, сдавление сосудов шеи, а не обструкция дыхательных путей. Чаще фигурирует случайная причина, однако, имеется сообщение о странгуляции шеи младенца волосом матерью с целью убийства.
Профилактика ТС. В связи с тяжелыми последствиями, которые могут наблюдаться при ТС, целесообразны определенные меры профилактики. Детскую одежду, особенно обтягивающего типа, рекомендуется проверять с изнанки на наличие петель и комков нитей. Выворачивание внутрь одежды младенцев до стирки снижает вероятность аккумуляции волос и ниток в «слепых» участках одежды. Не рекомендуется совместный сон членов семьи, имеющих длинные волосы, в одной постели с маленьким ребенком. При травмах верхних конечностей, а также перед хирургическим вмешательством необходимо снять все предметы, которые могут вызывать странгуляцию, - кольца, часы, браслеты и др.