Беременность, лактация и кальций

Беременность - это физиологическое состояние женщины, при котором происходит перестройка органов и систем, направленная на адаптацию материнского организма к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод», что проявляется в напряжении всех видов обмена, в том числе  кальций-фосфорного. Возрастание потребности в кальции (Са) при беременности обусловлено повышением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, ускорением почечной фильтрации, увеличением скелетной массы матери, а также его транспортом чрез плаценту для полноценной минерализации скелета плода и грудного.

На протяжении всего периода вынашивания скелету плода требуется около 30 г Са (в основном, в III триместре). Дополнительное обеспечение Са покрывается за счет двух источников: костных запасов скелета беременной и/или поступления с пищей. В большинстве случаев, когда пищевые продукты богаты Са, достаточно активации его кишечной абсорбции. Вне гестации ее величина составляет порядка 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сутки. Эта физиологическая перестройка происходит только при стимуляции повышенным количеством витамина-гормона D (1,25-дигидрокси-холекальциферола), которое может быть синтезировано, в свою очередь, только при адекватном обеспечении нативным витамином.

Также баланс Са и костный обмен претерпевают изменения на фоне лактации. Так, на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300 - 1000 мг Са. В отличие от беременности эти дополнительные потери не перекрываются усилением кишечной абсорбции, а становятся возможными за счет высвобождения Са благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной – на уровне бедра). Деминерализацация скелета обеспечивается двойным механизмом – сочетанием лактационной гипоэстрогении и гиперпродукции ПТГ-подобного пептида (ПТГ – паратгормон), которая растет более чем в 1 000 раз ввиду усиления синтеза пептида молочными железами. Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации Са и витамина D.

Норма потребления Са и витамина D во время беременности и лактации. Большой группой экспертов Института медицины США (IOM, NIH USA) впервые аргументирован отказ от традиционных акушерских представлений о необходимости полуторакратного увеличения потребления Са беременными и кормящими в сравнении с прегестационной нормой (1200 - 1500 мг против 1000; NIH, 1994). Благодаря анализу, беспрецедентному по масштабу исследований и выполненному согласно критериям доказательной медицины, стало очевидным, что повышенные гестационные и лактационные запросы могут быть полностью удовлетворены без пересмотра после зачатия нормы потребления Са (1000 мг в возрасте 18 лет и старше, 1300 мг подросткам), но при условии увеличения нормы для витамина D - не менее 600 МЕ/сут (взамен 400 МЕ беременным и 500 МЕ кормящим - по рекомендациям Минздрава России, 2008). При этом верхний (безопасный) порог потребления на фоне гестации и лактации составляет: для Са - 2 500 мг (3000 мг подросткам), для витамина D - 4000 МЕ/сут.

Предметом постоянной заботы у большинства даже здоровых женщин, наблюдаемых в женских консультациях, должна быть адекватная профилактика и своевременное выявление состояний, ассоциированных с  недостаточным потреблением пищевого Са (алиментарная недостаточность Са, в т.ч. дефицит витамина D), а также заболеваний, которые являются причиной нарушений метаболизма Са и костного обмена:

 гиперпаратиреоз;
 семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия;
 гипопаратиреоз;
 псевдогипопаратиреоз;
 остеопороз, ассоциированный с беременностью и лактацией;
 артифициальные нарушения после введения сульфата магния;
 паранеопластическая гиперкальциемия.

На мировом и отечественном аптечном рынке пока не появилось ни одного лекарственного средства для беременных и кормящих, которое полностью соответствовало бы по своему составу недавно пересмотренным нормам потребления Са и витамина D. По этой причине для оптимального баланса необходима рациональная комбинация  лекарственных препаратов, ныне зарегистрированных для акушерства, например, специальный витаминно-минеральный комплекс для беременных Элевит Пронаталь + комбинированный препарат Са, витамина D3 и микроэлементов – Кальцемин (оба препарата официально зарегистрированы и рекомендуются к применению в акушерской практике).

Обратите внимание:

препараты Са при назначении беременным НЕ вызывают преждевременное закрытие родничков -  краниостеноз (краниосиностоз), - у новорожденных; краниостеноз носит идиопатический характер и чаще генетически детерминирован; в мировой литературе нет сведений об участии в этом процессе препаратов Са;

препараты Са, в т.ч. у беременных, НЕ вызывают формирование камней в почках; в физиологических дозах любые соли Са (и особенно его цитрат) снижают риск уронефролитиаза (вероятность формирование камней в почках повышена при потреблении менее 400 мг Са в сутки или более 3000);

прием Са во время беременности НЕ вызывает кальцификацию плаценты; имеются доказательства благоприятного эффекта фармакологической дотации Са на показатели (допплерометрические) маточно- и фетоплацентарного кровотока;

препараты Са НЕ вызывают гипертонус матки и НЕ провоцируют угрозу прерывания родов или преждевременных родов; более того, «курсовая» профилактика Са для коррекции его дефицита (например, прерывистый прием Са по 2 недели в триместр) противоречит нормальной физиологии - препараты Садолжны применяться (в случае необходимости) в непрерывном режиме;

препараты Са НЕ повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний; хотя с 2009 г. возможная связь действительно дискутируется, это касается случаев исключительно мужчин, причем только пожилых, долго принимавших монопрепараты Са без витамина D, для комбинированных препаратов подобная связь опровергнута; в отношении женщин молодого возраста, в т.ч. беременных и кормящих, эта проблема вообще не обсуждается, поскольку для них не типична.