Наиболее частый вариант рака молочной железы (РМЖ) – узловая форма. Поэтому при выявлении узла в ткани молочной железы при самообследовании, врачебном осмотре или скрининге в целях дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественным заболеваниями обычно проводят дополнительное инструментальное исследование, включающее УЗИ, маммографию и биопсию (так называемая «большая тройка»). Биопсию обычно выполняет хирург, маммолог или врач лучевой диагностики. Биопсию чаще всего проводят в амбулаторных условиях под контролем мануального исследования, под УЗИ-наведением или с помощью стереотаксической маммографии.
Процедуру биопсии признают успешной в случае, если она позволяет получить количество ткани, достаточное для полноценного морфологического исследования. Это напрямую зависит от способа биопсии (см. далее), а значит – выбора иглы определенного размера и диаметра. Наиболее простым, доступным и часто используемым методом биопсии молочной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (! позволяет получить биоматериал только лишь для цитологического исследования, что не позволяют судить обо всем патологическом процессе и, соответсвенно, не может в полной мере сравниться с информацией, получаемой при гистологическом исследовании). Вторым по частоте использования методом является открытая (хирургическая) биопсия, когда методом секторальной резекции удаляется часть молочной железы с новообразованием, либо, при больших размерах опухоли, образец опухолевой ткани. Наименее распространен в повседневной практике метод трепанобиопсии (или кор-биопсии, core-биопсии [core needle biopsy]) опухолей молочной железы (! позволяет получить биоматериал как для цитологического, так и для гистологического – морфологического, - исследования). Каждый из методов биопсии имеет свои недостатки и преимущества.
В настоящее время количество выполняемых тонкоигольных аспирационных биопсий не регламентировано и может варьировать от 2 до 6 раз и так и не завершиться подтверждением наличия злокачественной патологии. В этом случае больному выполняется открытая биопсия. Такой подход является малоэффективным как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Кроме того, он не позволяет до проведения оперативного лечения определить гормональный фенотип опухоли, а фенотип опухоли может меняться под воздействием предоперационного химиолучевого лечения, что может способствовать некорректному пониманию биологической сути опухолевого процесса и выработке ошибочной тактики лечения. При диффузно-инфильтративном раке молочной железы в случае отсутствия морфологических доказательств наличия злокачественности процесса врач вынужден выполнить открытую биопсию опухоли с целью в дальнейшем провести предоперационное лечение. Такой подход крайне нежелателен, поскольку приводит к излишней травматизации опухоли и диссеминации опухоли в организме.
Трепанобиопсия является высокочувствительным и высокоэффективным методом диагностики опухолей, широкое использование которого позволит сократить время от момента появления подозрения на рак молочной железы до начала специального лечения, уменьшить экономические затраты на диагностику рака молочной железы, избежать излишнего количества открытых биопсий. На современном этапе оптимальным способом верификации считается трепанобиопсия (core-биопсия), при которой получаемый материал подвергается иммуногистохимическому исследованию. Подобная тактика – стандарт при РМЖ, поскольку определяет молекулярный портрет заболевания с практическим выходом в виде индивидуального алгоритма, прежде всего системной терапии. Благодаря внедрению минимально малоинвазивных процедур трепанобиопсии с помощью пистолета фирмы BARD с триггерным механизмом удается получить материал для гистологического исследования. Точность диагностики при трепанобиопсии повышается при использовании вспомогательного вакуума (вакуумная биопсия), что позволяет на долечебном этапе получать достаточное количество материала для определения природы новообразования (при этом повторного проникновения иглой к патологической области не требуется потому, что положение прибора можно менять внутри ткани молочной железы; обычно, за один сеанс специалист забирает до десяти образцов). Однако вакуумный метод (трепанобиопсии) не позволяет цельно удалять очаговое образование, требуется многократное отсечение тканей, что ведет к нарушению принципов абластики и антибластики в случае злокачественной опухоли. Криобиопсия под контролем УЗИ (в настоящее время проводится на уровне клинических испытаний с предложениями внедрения в клиническую практику) позволяет проводить высокоточную диагностику и удаление очаговых заболеваний молочной железы, не нарушая принципов абластики и антибластики, и значительно превосходит вакуумную биопсию.
Считают, что диагностическая точность современных минимально инвазивных способов пункционной биопсии настолько высока, что почти соответствует таковой при открытой эксцизионной биопсии (полное удаление пальпируемого узла в объеме секторальной резекции молочной железы) как при пальпируемых, так и непальпируемых образованиях молочной железы и достигает 97%. Выбор конкретного варианта биопсии определяют опыт и мудрость врача, пожелания пациентки и оснащенность медицинского учреждения специальной техникой.
Также считают, что (игольная) биопсия обладает сегодня не только высокой точностью, но и рядом преимуществ перед открытым вмешательством: при выявлении доброкачественных изменений можно избежать открытого оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений (1% по сравнению с 2 - 10% при операционной биопсии). Она характеризуется лучшими косметическими результатами, меньшей стоимостью диагностического и лечебного этапов. Особо следует подчеркнуть, что чрескожная биопсия позволяет стадировать выявленную опухоль, провести иммуногистохимическое исследование специфических рецепторов клеток опухоли, а также запланировать при необходимости неоадъювантное лечение, органосберегающую операцию, провести консилиум с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга-косметолога. Все это позволяет категорично утверждать, что «открытая (эксцизионная) биопсия молочной железы не нужна, если не обнаружен рак» (Sh. Feldman, 2012). Другими словами, операционный зал надо использовать только для лечения рака, но не для его диагностики.
С учетом имеющихся сведений о сравнительных возможностях разных видов биопсии объемных образований молочной железы в дооперационной верификации диагноза в ФГБУ «Российский онкологический центр им. Н. Н. Блохина» РАМН (2013) предложили следующий алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочной железы:
1 - выявленные в ходе маммографического исследования и УЗИ объемные образования необходимо верифицировать при помощи кор-биопсии под контролем сонографии (УЗИ);
2 - в случае если объемное образование определяется только при выполнении маммографии, для его верификации предпочтительнее использовать биопсию с вспомогательным вакуумом;
3 - осуществление биопсии с вспомогательным вакуумом для верификации объемного образования с применением ультразвуковой навигации показано при неудовлетворительных результатах выполненной кор-биопсии (неинформативные результаты, расхождение результатов биопсии с выводами рентгено-сонографических заключений);
4 - проведение тонкоигольной аспирационной биопсии возможно только при кистозном характере образования, установленном при УЗИ, и не может быть использовано в качестве надежного метода для верификации солидных образований.
Для обеспечения адекватной биопсии больной необходимо создать обстановку комфорта, что возможно при полноценной анестезии. Это особенно важно в случаях, когда биопсия занимает значительное время (например, стереотаксическая). Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. При проведении трепанобиопсии существует «мертвое пространство» – участок протяженностью до 1 см впереди кончика инструмента. Поэтому прежде чем взять кусочек опухоли проводят инфильтрацию тканей на всем протяжении от кожи и до точки, отстоящей на 1,5 - 2 см от предполагаемого окончательного местоположения инструмента в траектории прокола. В идеале - пунктируемый узел должен лежать на «подушке» из анестетика, а инфильтрация по ходу траектории движения биопсийной иглы позволяет раздвинуть ткани без дополнительного их повреждения. Если боль появляется после извлечения трепана, выполняют повторное введение анестетика. Сложнее всего достичь полноценной анестезии при глубоком расположении опухолевого узла в непосредственной близости от грудной стенки в большой молочной железе или в том случае, если узел располагается позади ареолы - в 1-й ситуации обезболивание начинают с введения анестетика в ретромамммарное пространство (проконтролировать положение иглы в жировой клетчатке позади железы можно с помощью УЗИ), во 2-м случае вводят препарат под сосково-ареолярный комплекс и по его наружному краю по крайней мере из 2 диаметрально расположенных точек (анестезия будет более полной, если за 30 мин до биопсии дополнительно нанести на сосок крем лидокаина). Внутрикожного введения лидокаина (или новокаина) в сочетании с адреналином следует избегать из-за риска развития некроза кожи. Но подкожное и внутритканевое использование этой комбинации препаратов позволяет уменьшить риск кровотечения (из-за вазоконстрикции), увеличить длительность обезболивания до 4 - 6 ч, снизить вероятность развития системных токсических эффектов анестезии.
Биопсия молочной железы при правильном проведении процедуры малотравматична, однако существует ряд рисков и возможных осложнений, связанных в основном с инфекционным процессом. Если при биопсии применялась общая анестезия, возможны такие осложнения, как временная дезориентация, головокружение, тошнота (обычно неприятные симптомы проходят в течение суток после хирургического вмешательства). Также инвазивные методы диагностики сопряжены с риском развития гематомы или кровотечения из раны в ходе процедуры или после ее окончания. Считают, что риск этого осложнения возрастает на фоне приема непрямых антикоагулянтов. Поэтому больных, получающих ацетилсалициловую кислоту или варфарин, всегда следует предупреждать о вероятности такого события. У пациенток принимающих антикоагулянты при необходимости проведения биопсии молочной железы возможность формирования гематомы уменьшается, если в течение 2 недель перед биопсией международное нормализованное отношение (МНО) находится в «терапевтических пределах» - от 2 до 3 (для варфарина получены обоснованные доказательства этого суждения, в отношении плавикса таких исследований нет, поэтому безопаснее этот препарат отменить за несколько дней до манипуляции).
Несмотря на возможность осложнений пациентки, получившие назначение на биопсию молочной железы, должны понимать, что риски от процедуры не сопоставимы с рисками, которые представляет опухоль для здоровья и жизни при отсутствии своевременной диагностики. Злокачественные заболевания излечимы, только если их удается обнаружить на начальных стадиях. Биопсия является одним из самых высокоинформативных и точных исследований. Она позволяет выявить новообразование и начать лечение.