… по общему признанию педиатров и отоларингологов является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего возраста.
Острым средним отитом называют воспалительное заболевание слизистой оболочки полости среднего уха. Однако следует помнить, что данная патология не является изолированным заболеванием только барабанной полости, а представляет собой процесс, в той или иной степени захватывающий все полости височной кости.
Острым средним отитом чаще болеют дети до 3 лет. Пик заболеваемости приходится на 6 - 18 месяцев. Если у детей старшего возраста заболеваемость в основном не носит сезонности, то у грудных детей и у детей в раннем возрасте наблюдается выраженная сезонность, связанная с эпидемиями вирусных и инфекционных заболеваний. Следует учитывать, что у грудничков причиной отита может стать и попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо. Отмечено, что чем меньше возраст ребенка, тем чаще воспаление среднего уха носит двусторонний характер вследствие функциональной незрелости организма, более выраженной общей реакции (высокая температура, интоксикация).
К местным предрасполагающим факторам развития среднего острого отита у детей относят возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха. Во-первых, евстахиева труба у ребенка короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально, устье ее постоянно зияет, в связи с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте, к чему особенно склонны маленькие дети. Во-вторых, цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, что способствует застою секрета в барабанной полости при слабой эвакуаторной способности (недостаточности клиренса). Таковы в целом предрасполагающие факторы, особенно у маленьких детей, у которых частота развития острого среднего отита наиболее высока. Отиты чаще развиваются у ослабленных детей, а также у детей из семей с предрасположенностью к заболеваниям уха, что рассматривалось как общие благоприятные условия для развития отита.
Симптомы острого среднего отита разнообразны и во многом зависят от возраста ребенка и стадии воспалительного процесса (см. далее). В клинической картине острого среднего отита можно выделить общие и местные клинические проявления. Местные симптомы в виде утолщенности кожной складки в заушной области, увеличения заушных лимфатических узлов, а также симптома Ваше (болезненность при надавливании на козелок), по данным многих авторов, демонстрируют низкую диагностическую значимость (для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит). Общие клинические симптомы также не являются специфичными и характеризуются повышением температуры тела до фебрильных цифр; беспокойством младенца, нарушением сна и беспричинным криком; отказом от кормления, диспептическими расстройствами. При этом в общем анализе крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Стадии (клиническая картина) острого среднего отита (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Д.Л. Муратов):
1. Стадия острого евстахеита, когда отмечаются лишь воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушение функции последней. За счет снижения давления в полостях среднего уха появляются следующие симптомы: ощущение заложенности и шум в ухе; состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной (если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания).
2. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Снижение слуха, шум в ухе, ощущение заложенности нарастают, но эти симптомы уходят на второй план, поскольку начинает доминировать боль вследствие сдавления болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
3. Доперфоративная стадия гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки полостей среднего уха и нагноением экссудата. Боль резко усиливается, приобретает нестерпимый характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаза (дистантная оталгия). Больные отмечают выраженное снижение слуха, усиление шума в ухе. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр.
4. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление на перепонку достигают максимума, вследствие чего образуется перфорация. Боль на этой стадии значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в ухе и снижение слуха. Общее состояние и температура тела пациента нормализуются.
5. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. Сохраняются снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного не нарушено.
Для проведения дифференциальной диагностики катарального и гнойного отита помогают следующие «ориентировочные» критерии. Если боль умеренная (или ребенок жалуется на треск, шуршание в ухе), температура нормальная или субфебрильная (до 38°С), общее состояние ребенка удовлетворительное, скорее всего, у него катаральный отит. Если боль в ухе сильная, стреляющая, сопровождается высокой лихорадкой и интоксикацией, отит нужно лечить, как гнойный. И, очевидно, что отит гнойный, если из уха вытекает гной.
Своевременная диагностика острого среднего отита у детей сопряжена с рядом трудностей:
1. Латентное течение, неспецифичность симптомов приводят к несвоевременному осмотру оториноларингологом. Особенно часто это происходит при малосимптомном течении и отсутствии классических проявлений острого отита: гипертермии, боли в ухе, гноетечения.
2. Оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка. Необходимо очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная наблюдательность, чтобы на основании рассказа родителей и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния.
3. Велика информативность анамнеза, получаемого от родителей. Ребенок вскрикивает при сосании груди, но при кормлении с ложечки ведет себя спокойно. Косвенно указывает на отит, если ребенок вскрикивает во сне, тянется рукой к уху, трется затылком о подушку. Надавливание на козелок усиливает беспокойство ребенка.
4. Отоскопия не дает четких сведений: гиперемия барабанной перепонки у детей может развиться вследствие длительного крика (плача) или кашля, в результате неправильно проводимых гигиенических процедур в слуховом, но может отсутствовать при активном процессе, гнойный экссудат может не накапливаться в барабанной полости за счет его эвакуации через широкую слуховую трубу.
Однако необходимо подчеркнуть, что диагноз острого среднего у детей раннего возраста должен быть обязательно подтвержден данными отоскопии. Отоскопическими маркерами острого катарального среднего отита являются: гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, нарушение подвижности, сглаженность или отсутствие опознавательных контуров. Наличие минимум двух из перечисленных симптомов позволяет установить диагноз «острый средний отит. При постановке диагноза острого среднего гнойного отита у детей грудного возраста следует ориентироваться минимум на наличие трех отоскопических симптомов из пяти: гиперемия барабанной перепонки, выбухание в задневерхнем квадранте, непрозрачность, нарушение подвижности, наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой.
Диагноз «острый средний отит» должен базироваться на следующих критериях:
1 анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;
2 наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии: выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии, наличие уровня жидкости позади перепонки, эритема, оторея;
3 наличие общих симптомов воспаления среднего уха: оталгия (боль в ухе), общая температурная реакция, изменения в общем анализе крови воспалительного характера.
Опасность среднего отита состоит в возможности развития серьезных осложнений, наступающих при несвоевременно начатом лечении или молниеносном течении болезни. Наиболее частым из них является мастоидит – острое воспаление сосцевидного отростка височной кости. Появляется боль в заушной области, кожа может краснеть и отекать, выбухать, при этом ушная раковина оттопыривается кпереди и книзу, ребенок наклоняет голову в сторону поражения. Другим состоянием, которое также рассматривают как осложнение, является синдром раздражения оболочек головного мозга (менингиальный синдром), возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, когда отсутствуют препятствия для распространения воспаления за его пределы, а также - за счет обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа. При этом возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности. Ребенок для облегчения своего состояния рефлекторно запрокидывает голову. Кроме того, возможны внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва и даже сепсис.
Основными направлениями терапии острого среднего отита являются устранение болевого синдрома и этиотропное лечение, когда это необходимо (см. далее). Система лечебных мероприятий определяется стадией острого среднего отита, преобладанием тех или иных симптомов процесса и общим состоянием больного. В начальной стадии отита на первый план выступают боли в ухе, зависящие от раздражения ветвей тройничного нерва. В этом случае возможно местное применение ушных капель, содержащих местные анестетики (бензокаин, прокаин, лидокаин) или пероральное применение сиропа, содержащего парацетамол или ибупрофен.
Учитывая первостепенность тубогенного пути инфицирования среднего уха (через евстахиеву трубу), активные лечебные мероприятия должны быть направлены на санацию носоглотки и полости носа. Набухшая слизистая оболочка носа препятствует нормальному дыханию и вентиляции барабанной полости через евстахиеву трубу. Это затрудняет отток из барабанной полости через трубу, тем более что при рините наблюдается также набухлость слизистой оболочки носоглотки, в частности устья евстахиевой трубы. Для смягчения этих явлений рекомендуется применение сосудосуживающих препаратов. Возможно применение согревающего компресса, который вызывает длительное расширение сосудов (увеличивая тем самым приток крови и лимфы) и, как следствие, уменьшает застой в среднем ухе, способствует разрешению (уменьшению) воспалительного процесса.
Ребенку следует запретить втягивать слизь из носа в полость рта, а также сильно сморкаться, особенно одновременно через обе ноздри, так как это ведет к повышению давления в носоглотке и проникновению инфицированного секрета из носовой полости через евстахиеву трубу в барабанную полость.
Несмотря на то, что на сегодняшний момент имеется масса препаратов, позволяющая проводить местное (этиотропное, антибактериальное) лечение острых средних отитов, не следует забывать о том, что местное применение антибактериальных капель ни в коей мере не является альтернативой общей антибактериальной терапии. Кроме того, у детей следует очень осторожно относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксичные антибиотики (гентамицин, неомицин, полимиксин) при перфоративном среднем отите. Из местных антибактериальных препаратов можно отметить водный раствор рифампицина (отофа), так как это единственные ушные антибактериальные капли, разрешенные к использованию при перфоративных средних отитах у детей с рождения.
Использование ушных капель, содержащие местные анестетики (бензокаин, прокаин, лидокаин) и ототоксичные антибиотики (гентамицин, неомицин, полимиксин), возможно только при неперфорированной барабанной перепонке. Важно «осмотреть ухо» так, чтобы уточнить характер воспаления и решить вопрос о том, повреждена или нет барабанная перепонка. Если имеется разрыв барабанной перепонки, то некоторые ушные капли при попадании в полость среднего уха могут вызвать нежелательные эффекты (повреждение слуховых косточек, поражение слухового нерва). Поэтому вместо прямого закапывания капель родителям необходимо рекомендовать делать из сухой ваты турунду, аккуратно вставить ее в наружный слуховой проход и капать на нее теплое лекарство 3 - 4 раза в сутки. Порция капель должна быть нагрета до температуры тела (36,6°С). Можно, например, нагреть пипетку в теплой воде, а потом набрать в нее лекарство или выполнить процедуру в обратной последовательности. В домашней аптечке обязательно должны быть ушные капли для детей с противовоспалительным и обезболивающим эффектами, например, отипакс (содержит лидокаина гидрохлорида, тиосульфат натрия, спирт 95%, глицерин).
В отношении назначения общей антибактериальной терапии при лечении острого среднего отита единого мнения среди специалистов нет, так как в 60% случаев выздоровление наступает и без их применения. Поэтому в данном вопросе определяющим является обоснование назначения антибиотика. Для этого, прежде всего, учитывается клиническая картина заболевания, возраст ребенка, ЛОР-анамнез, сопутствующие заболевания, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи.
Антибиотики следует применять при среднетяжелом и тяжелом течении острого среднего отита, особенно у детей до 2 лет. Детям старше 2 лет при отсутствии болевого синдрома и выраженных симптомов интоксикации, температуре тела до 38 градусов в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии в течение 24 часов положительной динамики необходимо назначать антибактериальную терапию.
После назначения антибиотиков через 48 - 72 часа проводят повторную оценку общего состояния ребенка. Если оно не улучшилось, то необходимо сменить антибиотик. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 7 дней. В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Разумеется, при подозрении на развитие осложнения или отказе от приема per os (через рот) следует применять парентеральное введение антибиотиков в условиях стационара.
В случае если принято решение о назначении антибиотика, то препаратами выбора 1 ряда должны являться пенициллины и цефалоспорины, и в первую очередь амоксициллин с пероральным путем введения. Это обусловлено тем, что среди доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов данный препарат является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. При впервые возникшем остром среднем отите или у детей с острым средним отитом, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, амоксициллин назначают из расчета 40 мг/кг в сутки, 3 раза в день (курс 7 дней). Препарат применяют внутрь независимо от приема пищи. Однако амоксициллин разрушается бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому острые средние отиты данного этиологического происхождения, а также при острых средних отитах у детей, получавших антибиотики в течение последнего месяца, у часто болеющих детей, при не эффективной терапии амоксициллином предлагается лечить амоксициллином-клавуланатом в дозе 40 мг/кг в сутки, 3 раза в день внутрь перед приемом пищи (курс 7 дней), цефуроксимом-аксетилом, зиннатом или внутримышечными инъекциями цефтриаксона 50 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней. В настоящее время макролиды рассматриваются как антибиотики 2-го ряда и применяются при аллергии к бета-лактамам. Назначают кларитромицин из расчета 15 мг/кг в сутки, 2 раза в день внутрь независимо от еды; курс 7 дней.
Признаками эффективности антибактериальной терапии можно считать клиническое улучшение общего состояния и местных симптомов через 24 - 48 часов от ее начала. При отсутствии позитивной динамики в течение 72 часов от момента начала антибиотикотерапии следует провести смену препарата с учетом результатов бактериологического исследования. также при неэффективности антибиотикотерапии (сохраняются симптомы лихорадки, общая интоксикация, патологическое содержимое за барабанной перепонкой и ее выбухание, выраженные изменения в общем анализе крови воспалительного характера) особенно у детей до 3-х месяцев показан парацентез барабанной перепонки (тимпанопункция).