Компрессионный перелом тела позвонка - «сминание» тела позвонка при воздействии на него силы, превышающей механическую сопротивляемость губчатой костной ткани (тела позвонка); в результате в поврежденных зонах нарушается ячеистое строение (кости), ломаются костные балки и уменьшается высота тела позвонка. При несвоевременной диагностике и запоздалом лечении компрессионного перелома создаются все условия для развития асептического некроза тела позвонка, остеохондроза с болевым синдромом, кифосколиоза и др., что может стать причиной инвалидизации уже взрослого человека. В редких случаях компрессионных переломов тел позвонков (примерно у 1 из 150 - 200 пострадавших) развивается нестабильность позвоночного столба, главной опасностью которой является повреждение спинного мозга.
Как показывает практика, наиболее частой причиной компрессионных переломов тел позвонков у детей является форсированное сгибание туловища в результате внешнего воздействия или при падении на спину. В итоге чаще всего страдают тела грудных позвонков. При падении на ноги, ягодицы чаще повреждаются тела позвонков нижнегрудного и поясничного отделов, а при падении на голову - шейного и верхнегрудного отделов. В последнее время значительно возросло число случаев компрессионных переломов в результате минимальной травмы (падение на спину с высоты собственного роста, неудачный кувырок и др.). При этом повреждаются тела нескольких позвонков - как смежных, так и расположенных через один-два интактных позвонка.
Такое несоответствие между силой травмирующего фактора и степенью повреждения позвоночного столба обусловливает необходимость внимательного отношения к любой жалобе ребенка.
Непосредственно после травмы практически все дети жалуются на острую боль «в спине» и кратковременную задержку дыхания - апноэ. Нередко возникает иррадиация болевого синдрома: при травме в области верхнегрудного отдела ребенок жалуется на боль в шее; при повреждении средне-грудного отдела - в грудной клетке; при травме поясничных позвонков - в животе. В большинстве случаев интенсивность и длительность болей не соответствуют тяжести анатомического повреждения, болевые ощущения носят кратковременный характер и практически полностью исчезают через 1 - 2 дня после травмы даже без оказания какой-либо помощи. Слабая выраженность болевого синдрома в первые дни приводит к недооценке полученной травмы, которая в подавляющем большинстве случаев спустя недели, месяцы или годы проявляется возвращением ноющих, «изматывающих» болей и неприятных ощущений в спине, усиливающихся при физической нагрузке.
Среди клинических признаков компрессионного перелома тел позвонков у детей в ранний посттравматический период наиболее характерны напряжение паравертебральных мышц в месте повреждения, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков поврежденных позвонков, боли в месте перелома при осевой нагрузке, ограничение подвижности позвоночного столба. Они не всегда бывают выражены даже в первые сутки после травмы и достаточно быстро исчезают.
Основным и наиболее доступным инструментальным методом обследования, позволяющим установить диагноз компрессионного перелома, является рентгенографическое исследование позвоночного столба. Рентгенограммы выполняются с центрацией на предполагаемое место повреждения в двух проекциях - передне-задней и боковой. Признаками компрессионного перелома тел позвонков на передне-задних спондилограммах являются углубление их «талии» при относительном расширении контуров на уровне горизонтальных поверхностей и нередко боковая клиновидность. На боковых снимках легко выявляются вентральная клиновидность (различной степени выраженности), ступенеобразная деформация горизонтальных замыкательных пластинок. Последние могут смещаться кпереди с образованием клиновидного выступа по вентральной поверхности позвонкового тела. На рентгенограмме с высоким оптическим разрешением можно наблюдать уплотнение костной структуры. Следует обращать внимание на межпозвонковое пространство: его сужение косвенно свидетельствует о повреждении межпозвонкового диска, а расширение - о его целостности. У детей младшего возраста признаком компрессии тела позвонка служит асимметричное расположение или отсутствие центральной сосудистой щели (при ее наличии у смежных нетравмированных позвонков).
Несмотря на большое количество рентгенологических признаков компрессионного перелома тел позвонков, в ряде случаев, особенно когда имеет место легкая травма, наступившая при нетипичных обстоятельствах, рентгенографиче ская диагностика бывает недостоверной и неинформативной. Это связано как с возрастными рентгеноанатомическими особенностями строения позвонков, так и с увеличением количества детей, имеющих предшествующие диспластические и дистрофические изменения костной ткани. В таких случаях необходимо применить МРТ.
Диагностическая ценность метода МРТ основывается на патогенезе травматического повреждения костной ткани, которое всегда сопровождается перифокальной гиперемией и отеком. В результате на МР-томограмме можно выявить усиление сигнала от травмированных позвонков. Однако необходимо помнить, что перифокальное нарушение кровообращения затрагивает и соседние непострадавшие позвонки. Поэтому при интерпретации полученных данных требуется соотнести их с результатами других диагностических методик. С другой стороны, при наличии очевидной клиновидности или других признаков «компрессии» на спондилограмме отсутствие усиленного МР-сигнала от тела позвонка свидетельствует скорее о диспластической причине рентгенологических изменений. Кроме этого, МРТ помогает оценить состояние межпозвонковых дисков, выявить их повреждение, а также оценить состояние позвоночного канала и собственно спинного мозга.
На современном уровне развития доказательной медицины выполнение МРТ является обязательным для установления детям правильного диагноза неосложненного компрессионного перелома тела позвонка.
В ряде случаев характер травмы, клиническая картина и результаты наблюдения за ее течением позволяют заподозрить более серьезное повреждение позвонков, хотя на стандартных спондилограммах и МР-томограммах видимы лишь признаки «обычного» компрессионного перелома. В таких случаях показано выполнение компьютерной томографии, которая позволяет выявить нестабильный характер повреждения, в частности оскольчатый перелом.
Внутрибольничная тактика ведения детей с компрессионным переломом тела позвонка. Получив травму, ребенок поступает в ортопедо-травматологическое отделение стационара, где он проходит первичное обследование и консервативное лечение в течение 3 - 4 недель (I и II восстановительный период по В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг). Общепринятым и обязательным диагностическим мероприятием в этот период является рентгенодиагностика (в большинстве случаев дополняемая МРТ). С момента постановки диагноза разгрузка позвоночного столба обеспечивается методом его продольного вытяжения на наклонной плоскости с фиксацией пациента петлей Глиссона (при травме шейного и верхнегрудного отделов) или кольцами через подмышечные впадины (при повреждении средне-, нижнегрудных и поясничных позвонков). Вытяжение накладывается на срок от 3 до 4 недель. После снятия вытяжения у пациентов с повреждением в области шейного отдела и трех верхних грудных позвонков разгрузка и иммобилизация проводятся с помощью головодержателя полужесткой фиксации типа «Филадельфия». Данным больным разрешается дозированная вертикальная нагрузка. Пациенты с повреждением других отделов позвоночного столба продолжают находиться на строгом постельном режиме, при этом их кровати переводятся в горизонтальную плоскость. Срок постельного режима определяется уровнем травмы: при травме грудного отдела - от 1,5 до 2 месяцев; поясничного отдела - до 4 месяцев (реклинация травмированных позвонков поясничного отдела обеспечивается с помощью валиков под область перелома, использования валиков для дополнительной реклинации при повреждении грудных позвонков не требуется; по возможности в этот период выполняются физиотерапевтические процедуры – см. далее). В последующем режим постепенно расширяется. В случаях травмирования более трех грудных позвонков или хотя бы одного поясничного к моменту вертикальной нагрузки пациенты снабжаются корсетами. Пациенты младшего возраста обеспечиваются мягкими реклинирующими корсетами в 100% случаев, причем у данной категории больных корсеты чаще всего выполняют дисциплинарную функцию. Лечебная физкультура проводится по методике Древинг-Гориневской и нацелена прежде всего на формирование и укрепление адекватного собственного мышечного корсета ребенка. Для скорейшего восстановления стереотипа ходьбы и тренировки мышц голеней начиная с III восстановительного периода (4 - 8-я неделя после травмы) применяется методика биологической обратной связи по ЭМГ.
Выбор метода физиотерапевтического лечения (ФТЛ) зависит от патофизиологических процессов, происходящих в травмированной костной ткани: в первые 2 недели для ускорения резорбции некротизированных фрагментов костной ткани проводится УВЧ-терапия. В последующие 2 - 3 недели, когда начинаются репаративные процессы, назначаются ультрафиолетовое облучение полями с целью создания локального депо провитамина D и озокеритовые аппликации. Через 1,5 - 2 месяца для активизиции процесса созревания костной ткани применяются электрофорез с кальцием и фосфором, магнитотерапия; в более поздние сроки с целью профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов назначаются инфракрасная лазеротерапия, грязе- и бальнеолечение. Обязательно выполняются различные виды массажа туловища, верхних и нижних конечностей.