Срыгивания у новорожденных и детей первого года жизни
Срыгивания и рвота отмечаются более чем у 80% детей первого года жизни. Срыгивания – это пассивное забрасывание небольших количеств пищи (как правило, не более 3 мл) из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха. Срыгивание - симптом, который характерен только для новорожденных и детей первого года жизни. При срыгивании регургитация желудочного содержимого (то есть его стремительное движение в направлении, противоположном естественному) происходит, в отличие от рвоты, пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается покраснением лица и другими вегетативными реакциями (ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления). Рвоты у здоровых младенцев не бывает. В большинстве случаев она свидетельствует о наличии у ребенка ряда заболеваний, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий.
От срыгивания (регургитации) следует отличать «руминацию» - редкую, но опасную форму хронического срыгивания. Она может вызывать задержку роста, особенно во второй половине первого года жизни. Этиология ее неизвестна. Полагают, что руминация - это особый вид повторяющегося самостимулирования, с помощью которого грудной ребенок компенсирует нехватку соответствующих внешних стимулов. У некоторых больных важную роль играет психологический фактор - нарушение отношений между матерью и ребенком, неспособность матери адекватно выполнять свои родительские функции. Иногда в основе руминации лежит дисфункция пищевода - желудочно-пищеводный рефлюкс (или гастро-эзофагальный рефлюкс [см. далее]).
В основе срыгивания лежат анатомо-физиологические особенности пищевода новорожденных. У них форма пищевода воронкообразная (расширение воронки обращено вверх), с наибольшим сужением в шейной части, до 1 года отсутствует или слабо выражено диафрагмальное сужение, что способствует частому срыгиванию пищи. К моменту рождения слизистая и подслизистая оболочка пищевода хорошо развиты, а мышечный слой выражен слабо. Формирование полноценной мускулатуры пищевода продолжается в течение всего первого десятилетия жизни ребенка. У новорожденных и грудных детей вход в желудок широкий, дистальная часть пищевода находится выше диафрагмы, наблюдается физиологическая недостаточность кардиального жома, который расположен на уровне диафрагмы или под ней, а преимущественно горизонтальное положение ребенка способствует низкому давлению в нижнем пищеводном сфинктере. Имеют место беспорядочные спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера, а также недостаточная перистальтика желудка и кишечника, за счет чего происходит замедленная эвакуация из желудка.
Согласно Римским критериям III, для диагностики срыгивания (регургитации) у детей в возрасте от 3 недель до 12 месяцев необходимо наличие подобных эпизодов по меньшей мере 2 раза в день на протяжении не менее 3 недель на фоне отсутствия: тошноты, примеси крови в рвотных массах, аспирации желудочного содержимого, апноэ, отставания темпов физического развития, затруднений во время кормления или в процессе проглатывания пищи, а также неправильного положения тела (во время кормления).
Физиологическое срыгивание это нормальное явление, происходящее несколько раз вдень (обычно не более 1 - 2 раз в день) у здоровых новорожденных и детей раннего возраста после приема пищи. При этом оно невелико по объему, не влияет на общее состояние, аппетит, поведение и настроение ребенка. У ребенка сохраняется нормальная масса тела и соответствующие возрасту весовые прибавки.
Причинами срыгивания у детей (при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ) могут быть: активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм детей первых 3 - 4 месяцев жизни (встречается как при естественном, так и при искусственном вскармливании), нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; высокое давление в брюшной полости (тугое пеленание, запоры, повышенное газообразование, длительный крик); пилороспазм; ранний переход к густой пище; перинатальное поражение ЦНС. К срыгиванию предрасполагают и анатомические особенности пищевода (как было указано выше): слабость сфинктеров, слабо развитый мышечный слой, его размеры (более короткий, широкий), а также угол впадения в желудок (почти под прямым углом). Следует заметить, что причинами аэрофагии могут быть: нарушение носового дыхания (насморк, неправильное положение и техника кормления при естественном вскармливании), сосание тугой «маломолочной» или «многомолочной» груди матери, насасывание воздуха ребенком вследствие неправильной подачи бутылочки, большого отверстия в соске, наличие аномалий зубочелюстной зоны (короткая уздечка языка, «волчья пасть», «заячья губа»).
Срыгивание считается «доброкачественным» состоянием, если оно спонтанно проходит к 12 (в ряде случаев к 18) месяцам жизни, но прогноз может быть более благоприятным, если коррекция (см. далее) начинается в возрасте до 3 месяцев. Необходимость коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния в будущем (задержка массо-ростовых показателей, развитие анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии, опасность синдрома внезапной смерти и др.).
В медицинской литературе доброкачественные срыгивания у новорожденных и детей первого года жизни обозначают термином «физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)». У детей первых 3 месяцев жизни с синдромом срыгиваний в большинстве случаев диагностируется физиологический ГЭР и только в 1 - 2% - патологический ГЭР. В процессе роста детей частота патологического ГЭР может возрастать до 5 - 6%. Упорные срыгивания ( 3 - 5 баллов) являются проявлением патологического ГЭР, который может возникать на фоне пилоростеноза или пороков развития ЖКТ (а также другой органической патологии). В клинической практике понятие «патологический гастроэзофагеальный рефлюкс» также равноценно понятию «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ).
Осложнения патологического ГЭР формируется при постоянном и длительном забросе кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода и сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: срыгиваниями, рвотой, изжогой (о которой дети первого года жизни сообщить не могут), снижением прибавки массы тела, развитием пептического эзофагита различной степени тяжести, нередки респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, хронический или рецидивирующий стридор, ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), разрушение зубной эмали. По мнению К.Н. Григорьева (2001), наличие (патологического) ГЭР у ребенка может быть причиной, так называемых, рефлюксассоциированных апноэ с высоким риском развития синдрома внезапной смерти. Вследствие этого однозначный вывод - патологический ГЭР надо лечить!
При наличии у ребенка срыгиваний (в рамках физиологического ГЭР) проводят (применяют):
1 - разъяснительную работу и психологическую поддержку родителей: клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может помочь грамотная разъяснительная работа с ними: положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях;
2 - позиционную (постуральную) терапию: на уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия (изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита, аспирации: кормление должно происходить в положении тела ребенка под углом 45 - 60°; удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20 - 30 минут; постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого.
Также при естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию; срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой непереносимости; в ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной; в случае наличия у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации невролога); упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание; обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для исключения патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной коррекцией; при смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка; определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами ее состава. Целесообразно использовние казеиновых смесей (Симилак, Нестожен, Энфамил от 0 до 12). Казеин при створаживании в желудке под действием соляной кислоты образует более плотный сгусток, препятствующий гастроэзофагеальному рефлюксу и способствует раскрытию пилорического сфинктера.
Наличие у ребенка минимальных пищеварительных дисфункций, т.е. синдрома срыгиваний, который сопровождается функциональными запорами и/или кишечными коликами, является показанием для применения диетотерапии, основанной на использовании смесей с загустителем. Вязкость этих смесей повышается за счет введения в состав различных полисахаридов (загустителей). Они подразделяются на неперевариваемые (камедь, составляющая основу клейковины бобов рожкового дерева средиземноморской акации) и перевариваемые (рисовый, кукурузный или картоC фельный крахмал). Смеси, содержащие камедь, показаны при срыгиваниях различной интенсивности (1 - 5 баллов), т.е. как при физиологическом, так и патологическом ГЭР. Помимо такого свойства, как связывание жидкости и загущение смеси, камедь мягко стимулирует перистальтику кишечника и обладает определенными бифидогенными свойствами, что оказывает положительное влияние при запорах, коликах, дисбиотических нарушениях кишечника. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом необходимое количество смеси и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.
Антирефлюксные смеси применяются только на определенном этапе срыгиваний, длительность лечения определяется строго индивидуально. При достижении клинического эффекта ребенка можно перевести на вскармливание обычной адаптированной смесью, подходящей по возрасту.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна: для продуктов, содержащих инстантную камедь, составляет 40 - 50 °С, а для продуктов с натуральной камедью она значительно выше - 70 - 80 °С. Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько мягче, и эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1 - 3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу.