Лабораторное обследование больных с нарушением липидного обмена
В каких случаях рекомендовано изучение показателей липидного обмена? Изучение липидного спектра (липидного обмена), целесообразно проводить у мужчин в возрасте 40 лет и женщин в возрасте 50 лет или после наступления менопаузы, особенно при наличии других факторов риска. Кроме того, всем пациентам с семейным анамнезом раннего развития ИБС, с клиническими признаками атеросклероза или страдающим СД2 типа независимо от возраста рекомендуется провести исследование липидного профиля. Также следует обследовать пациентов с артериальной гипертензией, с центральным ожирением, которое определяется для европейцев как увеличение окружности талии 94 см у мужчин (90 см для азиатских мужчин) и 80см у женщин или увеличение ИМТ 25 но < 30 кг/м2 (избыточный вес) или ИМТ 30 кг/м2 (ожирение).
Хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз, связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии, поэтому у пациентов с перечисленными заболеваниями также проводят изучение липидного спектра. У пациентов, страдающих хронической болезнью почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2), также повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому их необходимо обследовать для выявления дислипидемии.
Изучение показателей липидного обмена проводят у пациентов с клиническими проявлениями наследственных дислипидемий, такими как ксантомы, ксантелазмы или липоидная дуга роговицы, которые могут свидетельствовать о наличии серьезного нарушения липидного обмена, например наследственной гиперхолестеринемии, являющейся наиболее распространенным моногенным заболеванием, связанным с ранним развитием сердечно-сосудистой патологии. Проведение антиретровирусной терапии может вызывать прогрессирование атеросклероза, поэтому и в этом случае целесообразно проведение изучение липидного спектра. Детальное обследование для выявления дислипидемии также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий и в случае обнаружения бляшек или увеличения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.
Наконец, показано изучение липидного спектра у потомков пациентов, страдающих выраженными нарушениями липидного обмена (наследственная гиперхолестеринемия, наследственная комбинированная гиперлипидемия или хиломикронемия). Сходным образом рекомендуется обследование членов семьи пациентов с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний.
Какие параметры липидного обмена исследуют? Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: гиперхолестеринемия (ГХС), гипертриглицеридемия (ГТГ), высокая концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), пониженное содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у больных СД, а нередко и у больных ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек.
Таким образом, для оценки липидного профиля определяют общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчитывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):
ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)) в ммоль/л;
ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП+(ТГ/5)) в мг/дл.
При более высокой концентрации триглицеридов ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования. В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа гиперлипидемии используют электрофорез липопротеидов сыворотки.
У больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н. Климовым 1995, является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической тера-пии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к сердечно-сосудистыми заболеваниями, не должно превышать 4.
ХС ЛПВП считается отрицательным фактором риска. Нормы этого показателя разнятся для мужчин и женщин. У мужчин этот показатель должен быть равен или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Оптимальная концентрация ТГ составляет 1,77 ммоль/л (155 мг/дл).
Исследование в состоянии натощак или после приема пищи? По возможности, забор образцов крови следует проводить после 12-часового голодания, однако это условие относится только к исследованию уровня триглицеридов, который необходим для дальнейшего определения уровня Х-ЛПНП с использованием формулы Фридвальда. Уровень ОХ, апо B, апо A1 и Х-ЛПВП можно определять после приема пищи.
Существуют ли интраиндивидуальные различия показателей липидного обмена? У одного и того же человека уровень липидов и липопротеинов может в значительной степени различаться. Для общего холестерина (ОХ) диапазон колебаний составляет 5 - 10%, а для уровня ТГ >20%, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией. В некоторой степени эти вариации объясняются использованием различных методик определения, а также факторами окружающей среды, например диетой и степенью физической активности; кроме того, имеют место сезонные колебания - уровень ОХ и Х-ЛПВП выше зимой.
