Рак влагалища

Первичный рак влагалища вполне обоснованно считается относительно редкой формой злокачественных новообразований, составляя от 1 до 3% всех гинекологических опухолей. Гистологически большинство опухолей влагалища (80 - 95%) представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Аденокарциномы и саркомы составляют лишь 2 - 3,5% всех злокачественных опухолей вагины. Меланомы влагалища встречаются еще реже.

Этиология и патогенез рака влагалища во многом остаются неясными, в первую очередь, из-за низких показателей заболеваемости. В литературе встречаются различные гипотезы. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса, предполагается, что они имеют общий этиопатогенез. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя, так как карциномы влагалища встречаются в 30 - 40 раз реже, чем раки шейки матки, и средний возраст больных раком шейки матки на 10 - 15 лет моложе, чем при раке влагалища. В исследованиях последнего десятилетия ведущая роль в возникновении плоскоклеточного рака влагалища отводится следующим факторам: вирусу папилломы человека (HPV) и вирусу герпеса (тип 2) в репродуктивном возрасте, инволютивным и дистрофическим процессами в постменопаузальном периоде, а также иммунодепресивным состояниям. Наиболее часто раком влагалища заболевают женщины старше 50 лет. В большинстве случаев патологический очаг располагается в верхней трети влагалища.

Клиническая картина рака влагалища аналогична таковой при раке шейки матки: кровотечение или кровянистые выделения (наиболее частый симптом), бели (лейкорея) и боли. У 5 - 13% больных имеет место бессимптомное течение. Необходимо отметить, что раком влагалища страдают женщины в возрасте от 17 до 85 лет с возрастным пиком в интервале 50 - 60 лет, поэтому, контактным кровянистым выделениям врачи часто находят простое, но ошибочное объяснение в виде атрофического кольпита, что является причиной недостаточно адекватного обследования больных и запоздалой диагностики рака.

Ряд авторов отмечает, что большинство новообразований влагалища детерминированно проходят последовательный цикл развития, включая дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы. Предраковым заболеванием влагалища является дисплазия, которая в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия делится на легкую, умеренную и тяжелую. По данным Я.В. Бохмана (1989), специфической макроскопической картины дисплазии, как и преинвазивного рака, не существует. Они могут выглядеть как эритроплакия и лейкоплакия, развиваться в кондиломах или на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки влагалища. Необходимо отметить, что преинвазивный рак чаще всего локализуется в верхней трети влагалища и характеризуется мультицентричным ростом. Учитывая тот факт, что преинвазивный рак выявляется в среднем на 10 - 12 лет раньше, чем инвазивный, необходимо подчеркнуть существование реальной возможности ранней диагностики этого заболевания. Выполненные последовательно цитологическое исследование, кольпоскопия и биопсия обеспечивают достоверный диагноз. Для определения границ поражения предлагается использовать 3% раствор уксусной кислоты или раствор Люголя. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища выглядит как экзофитная или эндофитная опухоль, легко кровоточащая при дотрагивании, которая по мере роста приобретает смешанную анатомическую форму. Необходимо отметить, что экзофитная форма роста встречается в два раза чаще, чем эндофитная (65 и 30% соответственно).

При относительно редкой частоте метастазирования, оно, в случае возникновения, оказывается относительно быстрым. В далеко зашедших случаях нередки перфорации прямой кишки и мочевого пузыря, причем поражения пузыря наиболее часты вследствие большей толщины задней стенки влагалища. Характерна тенденция быстрого распространения на паравагинальную клетчатку, богатую сетью лимфатических и кровеносных сосудов, что увеличивает вероятность генерализации процесса.

При внимательном гинекологическом исследовании диагностика рака влагалища не вызывает трудностей. При осмотре в зеркалах необходимо тщательно просматривать своды влагалища, не забывая о том, что большинство опухолей влагалища, особенно на ранних этапах развития, локализуются в верхней его трети. Учитывая тот факт, что опухоли влагалища относятся к «визуальной» локализации, выполненные последовательно цитологическое исследование, кольпоскопия и биопсия обеспечивают достоверный диагноз. Особой ценностью в этом ряду обладает прицельная биопсия подозрительных участков, которая с высокой точностью (до 95%) позволяет подтвердить или исключить опухоль.

Для уточнения степени распространения процесса применяются ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия, радиоизотопная ренография, рентгенография грудной клетки, изотопное исследование костей скелета. Высокотехнологичные методы обследования, к которым относятся магнитнорезонансная (МРТ), компьютерная (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием радиофармпрепарата фтордеоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ), представляются весьма полезными, но с учетом их стоимости, не строго обязательными.

Для планирования лечения и последующего наблюдения за больными весьма полезной оказывается комплексная диагностика папилломавирусной инфекции (ВПЧ), включающая цитологический метод, позволяющий выявить специфические клетки, характерные для ВПЧ-инфекции, расширенную кольпоскопию после обработки слизистой влагалища раствором уксусной кислоты и молекулярный метод определения ДНК ВПЧ в клетках и тканях полового тракта (полимеразная цепная реакция Hybrid Capture II) [Вишневский А.С., Сафронникова Н.Р., 2002].

Варианты лечебных мероприятий преинвазивного рака влагалища весьма разнообразны. При единичном очаге поражения рекомендуется широкое иссечение, выпаривание или удаление с помощью углекислого лазера, криодеструкции или электроэксцизии. В случае мультицентричного поражения - вагинэктомия, внутриполостное облучение, а также аппликации 5-фторурацила в виде мази. Необходимо подчеркнуть, что большинство авторов отмечает при этом взаимозаменяемость методов, не настаивая на преимуществах какого-либо из них. Однако при преинвазивном раке влагалища следует отдавать предпочтение органосохраняющим и щадящим методам, в то время как вагинэктомия и лучевое лечение представляются излишне радикальными.

Исторически основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лучевая терапия, не утратившая своей ведущей роли и в настоящее время. Направления ее развития в последнее десятилетие связаны прежде всего, с модернизаций радиотерапевтической техники, подключением к облучению различных радиомодифицирующих агентов (например, гипертермии), попытками проведения химиолучевого лечения. Хирургическое лечение применяется крайне редко. Хирургическое и комбинированное лечение оправдано у больных молодого и среднего возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища, IVA стадии заболевания - опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза. При начальных формах распространения рака выполняется частичная или полная вагинэктомия, а при локализации в верхней трети - операция Вертгейма-Мейгса (читать далее).