Отрубевидный (разноцветный) лишай

Отрубевидный лишай (ОЛ) - это грибковое заболевание, которое характеризуется высыпаниями слегка шелушащихся желтоватых, коричневатых и белых пятен на коже, преимущественно в верхних отделах туловища, как правило, без воспалительных явлений (к редчайшим проявлениям ОЛ относится поражение кожи подошв). Возбудителем заболевания является Pityrosporum orbiculare (ovale), который относится к дрожжеподобным грибам и входит в состав нормальной флоры кожи (некоторые ученые предпочитают название Pityrosporum orbiculare, другие же - Malassezia furfur). Являясь дрожжеподобным грибом он обладает многими качествами, присущими данной группе грибов. В частности, заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы (непатогенной формы почкующейся бластоспоры) в патогенную (мицелиальную форму) при особых, благоприятных обстоятельствах (см. далее «риск возникновения ОЛ»).

ОЛ - заболевание, распространенное повсеместно, но чаще оно встречается в тех странах, где повышены температура и влажность воздуха. Болеют лица как молодого, так и пожилого возраста, заболевание регистрируется и у детей. Болеют ОЛ преимущественно лица от 15 до 40 лет. Риск возникновения ОЛ возрастает у людей, страдающих повышенной потливостью, с определенным химическим составом пота и благоприятным для возбудителя рH кожи, у людей с сопутствующими заболеваниями: эндокринными нарушениями, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также иммунодефицитом. Повышенная потливость и изменение химического состава пота, способствующие возникновению ОЛ, также могут наблюдаться при пониженном питании, себорее, хронических заболеваниях легких, вегетоневрозах, гиповитаминозах, опрелости при лишнем весе, сахарном диабете. Нередко это заболевание развивается на фоне туберкулеза легких, лимфогранулематоза, так как эти болезни зачастую сопровождаются повышенной потливостью. Часто развитие стойкой клинической картины ОЛ вызвано химиотерапией у онкологических больных. Перегревание, нерациональный гигиенический режим также способствуют возникновению заболевания или его рецидивам. Известны случаи заражения грудных детей от матерей, больных ОЛ. Период гормональной перестройки в препубертатном и пубертатном периодах также способствует возникновению ОЛ. В последние годы клинически установлена генетическая предрасположенность к развитию разноцветного лишая.

Особое внимание следует уделять лицам, не попадающим в возрастную категорию от 15 до 40 лет. Если типичная форма ОЛ возникает в детском возрасте, то надо провести обследование на патологию щитовидной железы, у мужчин после 40 лет - на патологию ЖКТ, у женщин - на патологию репродуктивной сферы, в особенности новообразования.

Болезнь начинается (точный инкубационный период не установлен) появлением на коже пятен невоспалительного характера, желтовато-бурого, коричневато-розового цвета, напоминающие по окраске кофе с молоком. Появиться первое пятно может на коже груди, верхней части спины, шее, плечах. Часто проявление заболевания обнаруживают на волосистой части головы, особенно у детей (волосы, однако, при этом заболевании не поражаются). Размер пятен варьирует от просяного зерна до чечевицы и крупнее. Элементы сыпи склонны к слиянию и к периферическому росту, часто напоминая своей картиной «географические» очертания (формируют причудливые узоры). При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова. Особенностью клинической картины ОЛ является наличие псевдолейкодермы. Под влиянием УФО или облучения солнцем возбудитель погибает и кожа в очагах отшелушивается, а загар не образуется. На фоне здоровой загоревшей кожи участки нормально окрашенной кожи кажутся лишенными пигмента – меланина.

Поверхность очагов бывает или гладкая, или слегка шелушащаяся мелкими отрубевидными чешуйками, которые особенно четко выявляются при поскабливании. Различный оттенок окраски пятен (со временем окраска очагов может варьировать от белого цвета до темно-бурого) и наличие мелкопластинчатого шелушения послужили основанием для названия дерматоза - разноцветный, или отрубевидный, лишай. Субъективных ощущений обычно не отмечается, и лишь у неопрятных пациентов и у лиц, страдающих повышенной потливостью, отмечается временами зуд. Располагаются очаги поражения на коже шеи, груди, спины, живота, подмышечных впадин, плеч, предплечий и бедер. Описаны случаи локализации ОЛ на лице и волосистой части головы, но без поражения волос. Известно, что возбудитель первично внедряется в устье волосяных фолликулов, постепенно диссеменирует на окружающую гладкую кожу и можно видеть более интенсивную окраску поражения точечного характера в местах расположения волосяных фолликулов.

ОЛ – заболевание хроническое. Оно может обостриться в любой момент. Чаще всего это происходит в теплое время года, когда начинается активный процесс потоотделения. Кроме того, рецидивы очень часто наблюдаются при гормональных сдвигах – например, при беременности или приеме противозачаточных таблеток. В последнем случае женщина должна обсудить с врачом целесообразность такого вида контрацепции. Человеку, единожды переболевшему разноцветным лишаем, не рекомендуется посещать бани, сауны или ездить в тропические страны. Бытовавшее ранее представление о слабой контагиозности заболевания в настоящее время не подтверждается, но в то же время подчеркивается необходимость предрасполагающих условий. Поэтому принято проводить эпидемиологическое обследование в семьях заболевших лиц.

Диагноз ОЛ легко устанавливается на основании своеобразия клинических симптомов. В качестве диагностической пробы используется смазывание 2 - 5% настойкой йода (йодная проба Бальцера) - высыпания из-за разрыхленного рогового слоя окрашиваются интенсивнее по сравнению с окружающей здоровой кожей. Скрытое шелушение легко выявляется при поскабливании («удар ногтем») - симптом Бенье или феномен «стружки». Для распознавания очагов на волосистой части головы применяют люминесцентную лампу Вуда. При наличии заболевания в свете люминесцентной лампы видна характерная флюоресценция очагов темно-коричневого или красновато-желтого оттенка. Иногда для обнаружения возбудителя применяют микроскопическое исследование. В чешуйках, обработанных 10 - 20% раствором КОН или NaOH, обнаруживаются мицелий в виде коротких септированных нитей и грозди круглых двухконтурных спор. Еще один метод диагностики – использование среды Сабуро, на которой через 3 недели формируется белая сливкообразная культура, имеющая сходство с дрожжевой. При микроскопическом исследовании обнаруживаются почкующиеся клетки гриба.

Лечение. Поскольку ОЛ развивается при трансформации сапрофитной формы гриба в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах, необходимо, в первую очередь, выявить провоцирующие факторы. Учитывая то, что ОЛ характеризуется поражением поверхностного слоя эпидермиса (рогового) начинать лечение ОЛ нужно с наружных средств. Лекарственные препараты для лечения ОЛ можно разделить на несколько групп: кератолитические средства, фунгицидные препараты, средства, содержащие цинк пиритионат, комбинированные средства. Терапия ОЛ зависит от распространенности и локализации очагов поражения. Раньше в лечении данного микоза использовались кератолитические средства: 2 - 5% салициловый спирт или спиртовой раствор резорцина 2 раза в день. Современные методы терапии включают фунгицидные препараты из группы азолов. Установлено, что под воздействием антимикотических лекарств через 24 часа происходит дегидратация и вакуолизация цитоплазмы в клетке гриба, просветление клеточной стенки, от которой через 48 часов остается только тень. Поэтому именно специфическому противогрибковому лечению чаще отдается предпочтение, чем кератолитическим препаратам.

Учитывая поверхностность поражения кожи кератомикозом, предпочтительнее использовать фунгицидные средства в виде растворов (клотримазол, бифоназол, циклопирокс, нафтифин (экзодерил), тербинафин (ламизил)) или эконазол в виде порошка (ифенек), который наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают. Более удобной формой применения лекарственного вещества является спрей (ламизил, термикон). Все антимикотические растворы при лечении ОЛ назначаются 2 раза в сутки в течение 1 недели. Более высокой активностью в отношении возбудителя ОЛ обладает кетоконазол, которыйподавляет рост возбудителя ОЛ в концентрациях, в 25 - 30 раз меньших, чем остальные противогрибковые препараты, и в несколько раз меньших, чем любые системные антимикотики. При нанесении местных форм кетоконазола на кожу эффективные концентрации сохраняются внутри и на поверхности эпидермиса в течение 72 часов после отмены препарата, что объясняется сродством препарата к кератинизированным тканям.

Пиритион цинка также оказывает прямое противогрибковое действие. На сегодняшний день механизм терапевтического воздействия пиритиона цинка связывают не только с цитостатическим, но и с противогрибковым, антимикробным действием. Уступая кетоконазолу, пиритион цинка превосходит по противогрибковой активности другие препараты, в том числе сульфид селена и некоторые имидазолы. Существуют шампуни на основе антимикотика (например, кетоконазола) и/или пиритион цинка, которые эффективны в лечении и профилактике (рецидивов) ОЛ.

Системное лечение показано пациентам с распространенной формой заболевания, которые не реагируют на местную терапию или у которых часто наблюдаются рецидивы. Интраконазол назначают в дозе 200 мг 2 раза в день на один день или по 200 мг каждый день в течение 5 дней. Препарат принимают с пищей для улучшения адсорбции. Кетоконазол принимают в дозе 400 мг однократно или по 200 мг ежедневно в течение 5 дней за завтраком, запивая фруктовым соком. Флуконазол назначают в дозе 150 мг (2 капсулы в неделю в течение 4 недель или 2 капсулы в качестве начальной дозы, что повторяют через 2 недели). При медленном разрешении процесса курс системных антимикотиков можно повторить через 2 недели. Пациенту не рекомендуется принимать ванну в течение 12 часов после лечения, т. к. воздержание от водных процедур позволяет лекарству накопиться в коже. Некоторые авторы рекомендуют для предотвращения рецидивов ежедневную смену одежды в течение одного месяца. Больные должны смириться, что остаточная гипопигментация, как следствие псевдолейкодермы, держится довольно длительное время.