Системная токсичность местных анестетиков

Системная токсичность местных анестетиков (СТМА) является редким, но потенциально смертельно опасным осложнением регионарной анестезии, как результат относительной или абсолютной передозировки или непреднамеренного внутрисосудистого или субарахноидального введения препарата. От СТМА следует отличать реакцию повышенной чувствительности к местному анестетику или же реакцию, вызванную взаимодействием местного анестетика с другими препаратами (аллергические реакции на местные анестетики амидного типа крайне редки).

Об опасности токсичных концентраций местных анестетиков в крови сообщалось еще в конце 1800-х гг. после внедрения в клинику кокаина. За последние годы частота токсических реакций при эпидуральном введении местных анестетиков существенно сократилась. На сегодняшний день частота системных токсических реакций при эпидуральных блокадах составляет 1:10000, при блокаде периферических нервных сплетений - 1:1000.

СТМА обусловлена механизмом действия местных анестетиков. Считают, что эффект местных анестетиков обусловлен воздействием на натриевые каналы, которые «отвечают» за проведение импульсов (в т.ч. болевых) по нервным волокнам (от рецептора, в т.ч. болевого, до чувствительных областей коры головного мозга). Некоторые местные анестетики могут пенетрировать клеточную мембрану, вызывая ее утолщение и нарушая конфигурацию ионных каналов (альтернативная теория поверхностного заряда постулирует, что частичное проникновение местного анестетика в мембрану аксона увеличивает трансмембранный потенциал и ингибирует деполяризацию). Так как блокада натриевых каналов влияет на распространение потенциалов действия во всем организме, то неудивительно, что местные анестетики способны давать системные токсические эффекты.

Местные анестетики угнетают автоматизм сердца, увеличивая длительность спонтанной деполяризации, уменьшают продолжительность рефрактерного периода. Высокие дозы анестетиков угнетают также сократимость и проводимость. Лидокаин угнетает гипоксический драйв (т. е. увеличение вентиляции при снижении PaO2). К апноэ может привести также прямое угнетающее влияние местных анестетиков на дыхательный центр в продолговатом мозге (например, после ретробульбарного введения). Центральная нервная система особенно чувствительна к токсическим эффектам местных анестетиков. У бодрствующих больных неврологические симптомы часто служат первыми признаками передозировки местных анестетиков. В классическом описании клиники СТМА выделяют три ее степени: Местноанестезирующие препараты, применяемые в стоматологии, обладают относительно высоким терапевтическим индексом, т. е. концентрация анестетика в сыворотке крови после введения терапевтической дозы значительно ниже порога токсичности. Введение чрезмерной дозы анестетика приводит к повышению концентрации анестетика и вазоконстриктора в крови. В этой связи могут развиваться психогенные реакции, которые, в отдельных случаях очень тяжело отличить от истинной интоксикации, спровоцированной местным анестетиком.

Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови. При уровне анестетика в сыворотке менее 5 мг/л (равняется 500 мг артикаина, лидокаина или мепивакаина) симптомов интоксикации обычно не наблюдается. Первые признаки интоксикации ЦНС могут проявиться в виде головной боли. Как правило, максимальный уровень концентрации в сыворотке крови достигается у детей, пациентов с низкой массой тела или в случае случайной внутрисосудистой инъекции. При повышении концентрации препарата в сыворотке крови от 5 до 10 мг/л наблюдается головокружение, чувство тревоги, спутанное сознание, мускульные сокращения, что является первыми признаками интоксикации ЦНС. Если этот уровень продолжает повышаться дальше (т. е. находится в пределах от 10 до 15 мг/л), то наблюдаются такие расстройства деятельности ЦНС как судороги, затрудненное дыхание, также состояние осложняется признаками нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. При более высоком уровне концентрации препарата в сыворотке крови (от 15 до 20 мг/л) наблюдаются еще более серьезные признаки интоксикации: конвульсии, кома, остановка дыхания (по данным В.А. Корячкина и соавт. [ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»]: при содержании лидокаина на уровне 3 - 6 мкг/мл возникают субъективные жалобы больного, при 8 - 12 мкг/мл - судороги, при 12 мкг/мл - утрата сознания, при 20 мкг/мл - остановка дыхания, 26 мкг/мл - остановка сердца).


Также развитие интоксикации связано со скоростью метаболизма местного анестетика. Для примера: так как артикаин имеет период полувыведения из плазмы крови около 20 минут он имеет значительное преимущество перед другими препаратами амидной группы; благодаря короткому периоду полувыведения и общему клиренсу артикаин имеет очень низкую вероятность аккумуляции.

Токсичность местного анестетика часто прямо пропорциональна его мощности. Безопасные максимальные дозы анестетиков указаны в  таблице. Сочетание местных анестетиков оказывает аддитивное действие: например, раствор, содержащий половину токсической дозы лидокаина и половину токсической дозы бупивакаина, вызывает полноценный стопроцентный токсический эффект.

Выраженность сосудистой абсорбции и, как следствие, выраженность риска системной токсичности при проведении регионарной анестезии местными анестетиками в зависимости от анатомической области (в порядке возрастания): подкожное введение < седалищный и бедренный блок < плечевое сплетение < эпидуральный блок < каудальный блок < межреберный блок (так как межреберные нервы окружены богатой сосудистой сетью, местные анестетики, введенные в эту зону, адсорбируются очень быстро, достигая токсического уровня).

Риска развития СТМА повышается при следующих состояниях: беременность, нарушение газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния), нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз), гиповолемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение функции печени, нарушение функции почек.

Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается, в первую очередь, в использовании противосудорожных препаратов, осуществлении интубации трахеи и проведении ИВЛ при FiО2 = 1,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолон до 30 мг/кг), при развитии брадикардии – атропина в возрастающих дозировках.

При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, рекомендуется их назначение только в случае недоступности бензодиазепинов.

Быстрое купирование судорог помогает предотвратить развитие ацидоза и гипоксии, которые могут усугубить кардиотоксичность анестетика. Успешная реанимация после длительной остановки сердца подтверждает, что токсичность анестетиков не вызывает необратимых повреждений миокарда.

В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, реанимационные мероприятия должны проводиться не менее 60 мин.

В последние годы в литературе появляется все больше сообщений об использовании жировых (липидных) эмульсий в комплексе терапии остановки сердца при передозировке местных анестетиков. Основными механизмами действия эмульсии липидов при СТМА являются: 1 - связывание анестетика (внутрисосудистый) - липиды связываются с местным анестетиком, тем самым снижая его системный токсический эффект; 2 - метаболический (внутриклеточный) - высокая концентрация липидов препятствует ингибированию метаболизма жирных кислот, которые используются как энергетический субстрат, особенно в миокарде; 3 – мембранный - свободные жирные кислоты уменьшают ингибирование тока в натриевых каналах ( протокол использования липидной эмульсии при остановке сердца в случае случайного внутрисосудистого введения местного анестетика).

Для профилактики системного токсического действия местных анестетиков необходимо использовать методики, снижающие вероятность внутривенного введения анестетика (ультразвуковая навигация), обязательно выполнение аспирационной пробы на всех этапах манипуляции, введение анестетика маленькими дозами (не быстрее 10 мл/мин) с этапной оценкой наличия признаков системной токсичности (в течение всей процедуры необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом, для выявление первых признаков токсического действия), не превышать максимально рекомендуемые дозы местного анестетика. Местную анестезию нельзя проводить без специального оборудования и медикаментов для быстрого купирования токсических проявлений или для проведения реанимационных мероприятий.

---

дополнительная информация

cтатья: «Осложнения периферических невральных блокад» О. А. Тарабрин, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Одесский государственный медицинский институт, Одесса, Украина (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» С. 6–17 | Том VII. №1. 2013 [читать];

статья: «Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в интенсивной терапии» А. М. Овечкин, Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» Том VII №3 2013 [читать];

статья «Фармакологические особенности применения местных анестетиков у пожилых пациентов» Б.Вееринг, Отделение анестезиологии Медицинского центра Лейденского университета, Лейден, Нидерланды (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» С. 49–52 | Том V. №1. 2011) [читать].