Актуальность. Хронический тонзиллит является актуальной проблемой современной педиатрии. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На его долю хронического тонзиллита приходится от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хронический тонзиллит составляет 50 - 80%. В группе часто болеющих детей, которыми является каждый 4-й ребенок, частота хронического тонзиллита составляет 45%.
Согласно современным представлениям, хронический тонзиллит - это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде преимущественного поражения лимфоидной ткани миндалин глотки (чаще - небных, реже - глоточной или язычной) и их стойкой воспалительной реакции. Несмотря на то что миндалины являются первым барьером, препятствующим проникновению бактерий и вирусов в верхние дыхательные пути, при длительном поражении и несвоевременном лечении они становятся источником инфекции и вызывают заболевания других органов и систем.
Хронический тонзиллит является одним из наиболее частых неблагоприятных исходов повторных ангин. Развиваясь незаметно, хронический тонзиллит маскируется частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами. Выделяют безангинные формы хронического тонзиллита. Частота их составляет 3 - 7% среди всех больных хроническим тонзиллитмо, а диагностика представляет большие трудности.
1 - хронический тонзиллит в сочетании с гипертрофией небных миндалин 2 ст.;
2 - хронический тонзиллит в сочетании с подострым фарингитом.
Радикальным методом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия - операция по удалению небных миндалин. Чаще всего потребность в выполнении тонзиллэктомии обусловлена необходимостью элиминации очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом. На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое нередко дает положительный результат. Тем не менее даже при комплексном и грамотном подходе к терапии заболевания не всегда удается добиться ремиссии, что диктует необходимость выполнения хирургического вмешательства - тонзиллэктомии. Максимальное количество детей, нуждающихся в тонзиллэктомии, приходится на возраст 7 - 14 лет. У подростков на фоне юношеской вегетососудистой дистонии увеличиваются проявления тонзиллогенного кардиологического синдрома с грубым нарушением сердечного ритма, коррелирующего с хроническим тонзиллитом.
Однако у детей, особенно в возрасте младше 7 лет, оценивать показания к выполнению хирургической операции нужно с большой ответственностью, с учетом физиологической значимости небных миндалин в детском возрасте. Полное их удаление может вызвать ослабление механизмов иммунной защиты, значительно усилить инфицирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тем самым способствовать развитию различных воспалительных заболеваний.
Показаниями к тонзиллэктомии у детей являются (Baugh R., Archer S., Mitchell R. et al. 2011):
часто рецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет); декомпенсированная форма хронического тонзиллита; хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, болезни сердца, почек, щитовидной железы, некоторые болезни нервной системы, кожи); синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин; гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона).
Необходимо отдельно выделить синдром Маршалла у детей, при котором часто проводят тонзиллэктомию. Синдром характеризуется периодической (1 раз в 3 - 5 недель) лихорадкой, сопровождающейся афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфаденитом. По первым буквам симптомокомплекса (periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervic aladenitis) он былназван авторами PFAPA-синдромом. Заболевание чаще всего начинается в возрасте 3 - 5 лет. Температура тела во время приступа повышается до 39 - 40°С, сопровождается рядом общих нарушений с характерным увеличением шейных лимфоузлов (до 3 - 5 см), воспалением миндалин, часто с выпотом в виде белых наложений в лакунах миндалин, и наличием единичных афт на слизистой оболочке рта. Лихорадка обычно длится от 3 до 5 суток. В промежутках между эпизодами ребенок чувствует себя хорошо. Особенностью PFAFA-синдрома является регулярная периодичность клинических симптомов. Все авторы указывают, что применение стероидов (преднизолон 2 мг/кг) однократно или в течение 2 - 3 дней c уменьшением дозы приводит к нормализации температуры тела, хотя и не предотвращает рецидивов болезни. Есть мнение, что под влиянием стероидов длительность ремиссий может сокращаться.
Противопоказания к тонзиллэктомии у детей:
абсолютные: болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, гемофилия), аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация боковой стенки глотки, обусловленная поверхностным расположением сонных артерий), активная форма туберкулеза, тяжелые прогрессирующие необратимые болезни внутренних органов (сердца, почек, легких и печени), некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нервно-психические заболевания; относительные: острые инфекционные болезни, менструация, кариес зубов (до санации), гнойничковые поражения кожи, дерматиты в стадии обострения.
Выполнение тонзиллэктомии как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара может быть осуществлено в плановом или срочном порядке по направлению врача-оториноларинголога совместно с врачом-педиатром после объективного клинического обследования ребенка и сбора анамнестических данных. Проведение тонзиллэктомии в амбулаторных условиях возможно у ребенка старше 3 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний дыхательных путей и нарушений свертывающей системы крови. Госпитализация рекомендуется в следующих ситуациях: наличие у ребенка дыхательных расстройств, нарушение свертывающей системы крови, указание на возникновение расстройств дыхания во время или после проведенных ранее анестезиологических пособий. Дети с факторами риска развития осложнений после тонзиллэктомии обязательно должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии или реанимации. При выписке из такого отделения возможен перевод в профильное отделение (оно может быть амбулаторным).
Тонзиллэктомия может быть произведена различными методами, при этом выделение небной миндалины из ее капсулы может выполняться как обычными инструментами (скальпель, ножницы и т.д.) или даже пальцем, так и с использованием физических методов: монополярной или биполярной коагуляции, радиоволновым, лазерным, ультразвуковым воздействием. Частичное удаление небной миндалины (тонзиллотомия) может быть произведено при помощи лазера, радиоволнового скальпеля, микродебридера (мягкотканного шейвера). Такая операция ставит своей целью удаление экзофитного компонента небных миндалин, вызывающего обструкцию дыхательных путей. В данной ситуации даже не считается обязательным проведение гистологического исследования, оно необходимо только при подозрении на опухолевый процесс.
В последние годы в ведущих педиатрических лечебных учреждениях тонзиллэктомию проводят под общим обезболиванием, т. е. с применением эндотрахеального (интубационного) наркоза. Во время наркоза необходимо обеспечить защиту нижних дыхательных путей, оптимальный контроль дыхательной функции, что достигается интубацией трахеи или использованием гортанной маски. Экстубацию необходимо осуществлять в присутствии анестезиолога только после полного пробуждения ребенка. Если нет риска развития дыхательных нарушений и состояние ребенка удовлетворительное, его можно наблюдать в амбулаторном отделении - не менее 6 ч. Перед выпиской (из амбулатории или стационара) хирург и анестезиолог должны сообщить родителям о возможных осложнениях. В домашних условиях необходимо соблюдение рекомендаций по приему пищи и жидкости, воздерживаться от кислых продуктов и грубой травмирующей пищи. На данный момент в имеющейся литературе нет обоснованных точных рекомендаций по соблюдению диеты после тонзиллэктомии. При первых признаках кровотечения необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для немедленной госпитализации. Поскольку все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязательному диспансерному учету детей снимают с (диспансерного) учета через 6 месяцев после тонзиллэктомии при достижении благоприятных результатов.