Частота опухолей тонкой кишки относительно мала, они составляют всего 3% от всех опухолей желудочно- кишечного тракта, но их выявление - наиболее сложная задача клинической медицины. Тонкая кишка – наиболее трудно доступный отдел желудочно-кишечного тракта для исследования как радиологическим, так и эндоскопическим методами (эндоскопическое исследование было ограничено или самыми проксимальными, или самыми дистальными её отделами). Основными опухолями тонкой кишки являются аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, лимфомы, саркомы (в число которых входит гастроинтестинальная стромальная опухоль).
Одна из наиболее старых, но, тем не менее, используемых по сей день методик – это традиционная энтерография (рентгенография тонкой кишки). Её разновидностью является зондовая энтерография (энтероклизис). Это исследование выполняется путем введения зонда в начальный отдел тощей кишки и заполнения (под давлением) через зонд просвета кишки бариевой взвесью. Преимуществами методики в настоящее время является экономичность и повсеместная распространенность. Из отрицательных сторон можно выделить отсутствие возможности визуализации «плоских» дефектов стенки, затратность по времени, невозможность оценки окружающих изменений и распространенности процесса. В настоящее время эта методика продолжает широко использоваться в педиатрии.
В 2000 году была представлена капсульная эндоскопия. Основанная на беспроводной технологии, капсульная эндоскопия предоставляет возможность детального осмотра стенки тонкой кишки. Подготовка перед исследованием аналогична подготовке для эндоскопического исследования. Это отказ от пищи и применение слабительных препаратов за 12 часов до исследования. Капсула, продвигаясь по ходу перистальтических волн тонкой кишки, производит съемку и передает изображение на записывающее устройство. Капсульная эндоскопия считается безопасной, неинвазивной процедурой. Главный риск - это задержка капсулы в просвете кишки. В случае задержки капсулы более 2-х недель проводится эндоскопическое или хирургическое её удаление. Противопоказания для капсульной эндоскопии являются дисфагия, тонкокишечная непроходимость, различные кардиальные импланты. Основные ограничения в использовании капсульной эндоскопии являются: отсутствие возможности проведения биопсии и лечебных манипуляций. Так же к ограничениям можно отнести невозможность в некоторых случаях локализации изменений. Примерно в 20% исследований капсула не достигает толстой кишки, в связи с задержкой в желудке, наличием в анамнезе оперативного вмешательства на тонкой кишке, недостаточной подготовкой тонкой кишки. В сравнительном анализе, после проведения 530 капсульных исследований, процент пропущенных, не диагностированных изменений достигал 10,8 (Lewis BS, et al., 2005).
Эндоскопическая визуализации просвета тонкой кишки (эндоскопическая энтероскопия). Существует несколько методик энтероскопии. Рассмотрим наиболее современные (информативные). Первая методика – двухбаллонная энтероскопия (ДБЭ). Система состоит из полиуритановой трубки - тубус (эндоскоп) - длиной 140 см, в которой установлен энтероскоп длиной 200 см. На тубусе (эндоскопа) имеется баллон, который в раздутом состоянии фиксирует кишку во время продвижения через тубус энтероскопа. На дистальном конце самого энтероскопа также имеется латексный баллон, который фиксирует дистальную часть кишки, после чего баллон тубуса продвигается до баллона наконечника (процедура продвижения, проталкивания - этот метод в иностранной литературе получил название «тяни-толкай» - «push and pull» [см. принцип работы ДБЭ]). В течение исследования такие серии маневров могут выполняться более 12 раз. Может использоваться как антеградный, так и ретроградный подход, при последнем для дальнейшего продвижения эндоскопа необходимо, чтобы баугиниева заслонка была предварительно интубирована обоими баллонами. Среднее время для каждого доступа (антеградного и ретроградного) составляет 60 - 75 мин. Вторая методика эндоскопической энтероскопии - однобаллонная энтероскопия (ОБЭ), которая является усовершенствованная методикой ДБЭ и которая технически упростила диагностическую процедуру. ОБЭ - метод баллон-ассистированной энтероскопии с использованием одного баллона, фиксированного на тубусе. Она проводится ретроградным методом и идентично ДБЭ, за исключением процедуры раздувания баллона энтероскопа. При этом конец энтероскопа изгибается U-образно для фиксации в тонкой кишке, затем тубус продвигается к дистальному концу энтероскопа. Баллон тубуса раздувается, а конец энтероскопа возвращается в прежнее положение для дальнейшего осмотра просвета кишки. Недостатком метода является необходимость более длительного обучения эндоскописта, кроме того, сама процедура занимает немало времени. Как более простой и относительно быстрый альтернативный метод сравнительно недавно была разработана спиральная энтероскопия. В этой методике для продвижения по тонкой кишке используется ротация по часовой стрелке специально установленного на трубке (га тубусе эндоскопа) элемента, закрученного по спирали. Концепт данного метода звучит как «вращение для продвижения». Спиральная энтероскопия использует превращения ротационной силы в линейную, «присобирая» таким образом тонкую кишку на энтероскопе. Эта процедура обычно выполняется в паре, ассистент вращает тубус, в то время как эндоскопист следит за продвижением энтероскопа в просвете тонкой кишки в течение всей процедуры. Перед выполнением процедуры в канал тубуса вводится смазка. Введение энтероскопа начинают после тщательного закрепления сцепляющей муфты на проксимальном конце тубуса на отметке 140 см. Аппарат вводится через рот и при помощи проталкивания и вращения осторожно проводится до связки Трейтца, после чего энтероскоп вращают по часовой стрелке до достижения максимальной глубины. После этого путем освобождения сцепляющей муфты он отсоединяется от тубуса устройства EndoEase Discovery SB и продвигается по нему максимально глубоко. После этого при помощи специального крючка и всасывающей техники энтероскоп возвращается в прежнее положение (см. принцип работы спирального энтероскопа). Данная манипуляция обычно повторяется 3 раза. Извлечение аппарата выполняется путем вращения против часовой стрелки. Эта процедура требует полного контроля над пациентом, поэтому всегда используется глубокая седация или общий наркоз. Спиральная энтероскопия обычно занимает меньше времени, чем баллонная энтероскопия. Она также позволяет при необходимости извлекать и повторно вводить энтероскоп, в то время как спиральный тубус устройства остается фиксированным в тонкой кишке.
Ультразвуковое исследование является неинвазивным, безопасным и недорогим методом. При исследовании тонкой кишки ультразвуковым методом оценивают толщину стенки, наличие стеноза или дилатации, подвижность кишечника. Так же проводят дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии для оценки кровотока. Ограничениями при использовании метода является затухание ультразвуковых волн у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, артефакты от наличия внутрипросветного газа.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить высококачественные изображения тонкой кишки. При проведении МР-энтерографии осуществляется введение контрастного препарата «per os» или по назо-интестинальному зонду. За 12 часов до исследования необходима подготовка кишечника, а за час до исследования введение 1,5 - 2,0 литров контрастного препарата либо «per os», либо через установленный ранее зонд. Возможно использование спазмолитических препаратов, с целью уменьшения перистальтики тонкой кишки. Среднее время исследования составляет 30 - 40 минут. Преимуществом данного метода является отсутствие воздействия ионизирующего излучения и, как следствие, возможность обследования беременных женщин. Так же возможно проведение исследования у пациентов с почечной недостаточностью. Недостатками являются наличие выраженных артефактов от движения, продолжительность исследования, наличие в теле некоторых видов имплантов, инородных тел.
Компьютерная томография (КТ) используется в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта уже более 30 лет. В настоящее время внедрение многосрезовой КТ в сочетании с внутривенным болюсным контрастным усилением поднимает диагностику патологии желудочно-кишечного тракта на качественно новый уровень. Появилась возможность получения высококачественных, высокоразрешающих изображений, а так же возможность построения мультипланарных реконструкций. Метод вносит существенный вклад в диагностику онкологических заболеваний. Обладая высоким контрастным и пространственным разрешением, КТ позволяет определить как местное, так и отдаленное распространение опухолевого процесса. При КТ-энтерографии используется аналогичная МР-энтерографии подготовка. Пациент принимает «per os» 1,5 - 2,0 литра нейтральной жидкости, после проведения нативного исследования производится внутривенное введение йодсодержащего неионного контрастного препарата. В протоколах используется толщина среза от 1 до 3 мм для построения корональных и сагиттальных реконструкций. Другой разновидностью является КТ-энтероклизис, особенность которого является использование назо-интестинального зонда (КТ-энтероклизис), устанавливаемый под эндоскопическим и рентген-контролем. После чего вводят 1,5 л жидкости (нейтральная жидкость или контрастный препарат) через назо-интестинальный зонд со скоростью 100 - 120 мл в минуту. Пациентам вводят внутривенно 20 мг бускопана, который минимизирует артефакты от перистальтики тонкой кишки, а так же дополнительно вводят 500 мл жидкости со скоростью 80 мл в минуту. Для оптимального проведения КТ-энтерографии необходимо полностью заполнить просвет тонкой кишки контрастным препаратом. При проведении КТ-энтероклизиса пациент может ощущать боль и дискомфорт при введении контрастного препарата через зонд. Существенной разницы в чувствительности между КТ-энтерографией и КТ-энтероклизисом не выявлено. Противопоказанием для исследования могут быть беременность, аллергические реакции на контраст, а так же почечная недостаточность. Преимуществами методики является быстрое выполнение, качество получаемых изображений, неинвазивность, а так же возможность оценить не только стенку и просвет тонкой кишки, а так же окружающие ткани и органы.