Недостаточность сфинктера заднего прохода (анального сфинктера) - частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки. При I степени недостаточности анального сфинктера больные не удерживают газы, при II - жидкую часть кала, при III степени - твердый кал. Несмотря на то, что болезнь не представляет угрозы для жизни, она может стать причиной психологического дискомфорта, мешает ведению нормальной жизни больным.
Различают пять причин (этиологических факторов) недостаточности сфинктера заднего прохода: врожденная (или пороки развития), послеоперационная, послеродовая, посттравматическая и функциональная. Такое разделение, несмотря на условность, позволяет в определенной степени выявить этиологию заболевания и, следовательно, наметить тактику лечения. Анализ причин возникновения анального недержания имеет чрезвычайно важное значение еще и потому что, зная их, можно наметить меры профилактики. Рассмотрим коротко этиологические факторы.
Пороки развития прямокишечно-заднепроходной области встречаются у одного из 1000 - 5000 новорожденных. Большинство таких больных подвергаются лечению сразу после рождения по жизненным показаниям. Больные с компенсированными формами пороков развития обращаются за медицинской помощью в более позднем возрасте. В настоящее время часто разделяют аноректальные пороки развития по отношению к уровню мышцы, поднимающей задний проход на высокие супралеваторные, промежуточные и низкие сублеваторные или промежностные. Это положение легло в основу международной классификации, принятой на Международном конгрессе детских хирургов в Мельбурне в 1970 г. Недостаточность сфинктера заднего прохода при аноректальных пороках развития может быть обусловлена врожденным отсутствием, или недоразвитием мышц запирательного аппарата прямой кишки, повреждением их во время проктопластики (в т.ч. во время оперативных вмешательства, выполненных по поводу аноректальных пороков развития без учета анатомо-физиологических особенностей запирательного аппарата). Несмотря на то, что большинству больных с аноректальными пороками развития медицинскую помощь оказывают сразу после рождения, такие пациенты могут встречаться и в общехирургическом стационаре для взрослых. Основными низкими аномалиями являются эктопированный и неперфорированный задний проход. Некоторые исследователи считают эктопированным нормально функционирующий и сформированный задний проход, расположенный на необычном месте, другие же расценивают этот порок как свищевую форму атрезии. У больных с неперфорированным заднепроходным отверстием мышечный аппарат тазового дна и сфинктеров сформирован правильно, но отверстие заднего прохода перекрыто кожной мембраной, через которую просвечивает меконий, правильное выполнение оперативного вмешательства предусматривает рассечение кожной мембраны в центре окружности, образуемой сфинктером.
Другой частой причиной формирования недостаточности сфинктера является операционная травма при выполнении хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний промежности и прямой кишки: острый и хронический парапроктит, прямокишечно-влагалищный свищ, трещина заднего прохода, геморрой и др. (на первом месте стоят операции, выполненные по поводу свищей прямой кишки). Основными причинами возникновения недостаточности анального сфинктера после операции по поводу хронического парапроктита являются: неправильный выбор метода операции (без учета клинико-морфологических особенностей свища) и осложнение в послеоперационном периоде. Так, например, иссечение свища с ушиванием его культи с дозированной трансанальной сфинктеротомией, возможно только в случае отсутствия рубцовых и воспалительных изменений. При рубцовом процессе в заднепроходном канале дозированная сфинктеротомия сопряжена с опасностью развития недостаточности сфинктера, в таких случаях рана в заднепроходном канале заживает повторным грубым рубцом. Также операционное осложнение в виде послеоперационной недостаточноcти анального сфинктера сможет быть связанно с грубыми манипуляциями на сфинктере, нагноением раны, несостоятельность швов, длительной тампонадой раны.
Также недостаточность сфинктера заднего прохода может вызвать родовая травм. Например, разрыв промежности в родах III степени характеризуется повреждением сфинктера и стенки прямой кишки. При этом ушивание разрывов через все слои нередко сопровождается нагноением раны и это ведет к недостаточности сфинктера заднего прохода. Различают два механизма разрыва промежности. Первый (изнутри кнаруже) наблюдается при родах с оперативными пособиями. Второй (снаружи внутрь) встречается чаще при сочетании быстрых самопроизвольных родов и недоразвития влагалища. Детальный анализ историй родов, изучение отдаленных результатов лечения разрыва промежности во время родов с проведением специальных функциональных исследований позволил выявить комплекс причин возникновения недостаточности жома заднего прохода у рожениц, перенесших разрывы промежности II и III степени. Одна из этих причин является недостаточная настороженность врачей в отношении рожениц с веским риском травмы промежности в родах, что ведет к неполноценной предоперационной подготовке их. Еще более важной причиной возникновения анального недержания у таких рожениц служит неадекватное ушивание разрыва промежности, когда операцию выполняет хирург без ассистента, используя в качестве шовного материала шелк и прошивая слизистую оболочку прямой кишки. Кроме того, неправильная техника операции, когда производится лишь ушивание разрыва без сочетания с леваторопластикой, ведет к возникновению слабости мышечно-фациального аппарата тазового дна. Причиной анального недержания, естественно, является и неушитый сразу же после родов разрыв промежности. Немаловажное значение имеют и организационные моменты. Так, отсутствие должного контакта акушеров и проктологов ведет к тому, что многие больные не получив своевременно рекомендации о дальнейшем лечении практически остаются без медицинской помощи.
Детальный анализ судьбы женщин, перенесших разрывы промежности в родах, позволил разработать практические рекомендации по профилактике у них анального недержания. Проктологи и акушеры-гинекологи должны иметь тесный контакт при определении мер профилактики этой травмы у женщин с повышенной степени риска разрыва промежности. Восстановление целости прямой кишки, влагалища и промежности при разрыве II - III степени в родах должен производить врач, специально подготовленный к выполнению подобных операций. Перед выпиской родильницы должны получать четкие рекомендации, направленные на восстановление функции сфинктера прямой кишки. Женщины, перенес- шие разрыв промежности II - III степени, после выписки из больницы должны находиться на длительном учете, как в женской консультации, так и в проктологическом кабинете. Необходима специальная подготовка медицинского персонала по диагностике и профилактике после родовой недостаточности сфинктера заднего прохода.
Недостаточность сфинктера заднего прохода вследствие других (бытовые и т.д.) травм прямой кишки и промежности составляет 12,5% (Алиев Э.А. и соавт., 2011). Как правило, повреждение сфинктера возникает в основном под внешним воздействием. Следует отметить, что нередко при травме повреждение сфинктера сопровождается разрывом стенки прямой кишки и повреждением соседних органов и костей тазового кольца. Изолированное повреждение сфинктера прямой кишки при травмах, возникших в результате катастрофы, наблюдается редко.
Также причиной недостаточности сфинктера могут быть функциональные расстройства сфинктера прямой кишки, обусловленные нервно-рефлекторными нарушениями без выраженных локальных изменений мышечных структур. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при ряде заболеваний как толстой кишки, так и нервной системы. Например, постоянная избыточная влажность кожи перианальной области может привести к нарушению сенсорного аппарата прямой кишки. При проктитах, проктосигмоидитах, колитах усиливается образование слизи. В результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, угнетается моторная функция толстой кишки, что ухудшает держание кишечного содержимого. Атония сфинктера, возникающая при длительном перерастяжении его как это имеет место при хроническом, особенно невправимом выпадении геморроидальных узлов, ведет к потере нормального контроля за продвижением кишечного содержимого и снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. При выпадении прямой кишки, кроме растяжения анального канала, имеют значение нарушение иннервации и слабость мышцы тазового дна. Это ведет к тому, что у 20 - 90% больных с выпадением прямой кишки нарушается функции держания.
Комплекс исследований при недостаточности анального сфинктера включает сфинктерометрию, электромиографию, баллонографию с изучением анального жома и ректоанального рефлексов, эндоанальное ультразвуковое исследование. Сфинктерометрия – метод измерения силы анального жома. С помощью сфинктерометрии можно составить достаточно точное представление о произвольном сокращении поперечно-полосатых мышц запирательного аппарата, т.е. о величине волевых сокращений наружного сфинктера. Электромиография – метод, характеризующий возбудимость мышечной ткани запирательного аппарата прямой кишки в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях. Он указывает на состояние не только мышц, но и периферической и центральной нервной системы. Использование сегментарных электродов позволяет выявить даже небольшие дефекты мышечной ткани. Анальный рефлекс позволяет судить о нервно- рефлекторных связях наружного сфинктера, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике аноректальных пороков. Ректоанальный рефлекс – реакции сфинктеров на растяжение прямой кишки баллоном или кишечным содержимым. Этим исследованием определяется порог ректальной чувствительности, т.е. объем баллона, введенного в прямую кишку, при котором происходит объективное ощущение наполнения прямой кишки и максимально переносимый объем. Эти исследования, дополненные результатами УЗИ, манометрии и исследованиями моторной активности кишки, дают развернутую картину состояния нервно- мышечного аппарата прямой кишки, участвующего в акте удержания фекалий.
В зависимости от результатов обследования и состояния анального сфинктера (запирательного аппарата прямой кишки), составляется комплекс терапевтических мер. Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической (функциональной) недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I - II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.
Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II - III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза. Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса. Операция Стоуна - перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат - может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера. У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I - II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика. При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II - III степени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II - III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней. При недостаточности II - III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику — замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.
Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата. У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.
Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию - формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра. Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства. Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра ( читать Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера).