… герпес - самая распространенная вирусная инфекция. Установлено, что 90% населения Земли заражено вирусом герпеса.
Урогенитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа. Инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса (инфекционный период, т.е. период, когда пациент может инфицировать окружающих, колеблется от нескольких дней до 2 - 3 недель). До 50% случаев заражения генитальным герпесом 1-го типа происходит в результате орального секса - орогенитального контакта (считают, что герпесвирус выделяется из глотки у 7 - 10% больных).
Урогенитальная герпетическая инфекция (ГИ) может быть первичной или вторичной. Первичной урогенитальной ГИ считают те случаи, когда при опросе пациента установлено, что у него в прошлом не было инфекции половых органов, сходной с герпетической. Вторичная урогенитальная ГИ определяется как рецидивирующий урогенитальный герпес (рецидивы у мужчин наблюдаются после полового акта).
В беседе с пациентом с первым клиническим эпизодом генитального герпеса необходимо проинформировать его о возможных источниках инфекции, естественном развитии заболевания, о различных вариантах лечения, риске передачи инфекции половым или иным путем. С инфицированными лицами следует обсудить опасность заражения их неинфицированных партнерш, особенно во время беременности, и необходимость уведомления половых партнеров об инфекции.
Заболевание характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов группы пузырьков (5 - 15), наполненных вначале прозрачной, а через 2 - 3 дня мутной жидкостью (см. фото). Пузырьки эти легко разрываются, и на их месте образуются эрозии. Первичные элементы располагаются на фоне розово-красного пятна. Сыпь сопровождается болезненностью. У мужчин сыпь может располагаться на головке полового члена, венечной борозде, препуциальном мешке, в области внешнего и внутреннего листков крайней плоти, реже - на коже тела полового члена (описаны случаи сыпи в области губок уретры, ладьевидной ямки и на близлежащих участках слизистой оболочки; в таких случаях отмечаются болезненность и затруднение мочеиспускания, зуд, незначительные слизистые выделения по утрам, иногда могут образовываться поверхностные стриктуры). После эпителизации эрозий рубцов не остается. На месте пузырьков образуется пигментное пятно. Содержимое пузырьков иногда ссыхается в серозную, серозно-гнойную, серозно- геморрагическую корочку, которая позже отторгается. Средняя продолжительность местных симптомов первичного герпеса половых органов составляет приблизительно 10 - 12 суток. Повторная инфекция (рецидив) обычно появляется в местах, где ранее была первичная сыпь. Для вторичной урогенитальной ГИ характерна значительно меньшая выраженность сыпи, более благоприятное течение и более короткий период самоизлечения (до 5 - 7 суток). Заболевание тяжелее протекает на фоне иммунодефицита. Для лечащего врача важно рассматривать ГИ с позиции приведенной ниже топической классификации патологического процесса:
герпетический уретрит: субъективно герпес уретры проявляется болью в виде жжения, ощущения жара, гиперестезии по ходу уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания;
герпетический цистит: основные симптомы герпетического поражения мочевого пузыря - боль в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия (его характерное проявление); у больных отмечаются дизурические симптомы: изменяются частота, характер струи, количество мочи; герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложнение при обострении хронического герпетического уретрита или простатита;
герпес анальной области и прямой кишки: герпетическое поражение перианальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросексуальных мужчин, так и у гомосексуалистов; очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину; при поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации; появление высыпаний может сопровождаться резкой распирающей болью в области сигмы, метеоризмом и тенезмами вследствие раздражения тазового нервного сплетения;
герпетический простатит: обычно герпетический простатит отличается частым и упорно рецидивирующим характером; в клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги – репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы; нередко у больных рецидивирующим генитальным герпесом простатит протекает субклинически, а диагноз простатита ставят на основании выявления лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен; необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать как изолированная форма ГИ - в этом случае отсутствуют симптомы рецидивирующего генитального герпеса, и ВПГ не определяется в отделяемом уретры.
В последние годы чаще наблюдаются субклинические, абортивные формы ГИ мочеполовых органов. Они характеризуются малосимптомностью, слабо выраженными субъективными ощущениями и удовлетворительным общим состоянием. Так, например, при ГИ наружных половых органов в очаге поражения выявляются лишь папулы, гиперемия и отек, а везикулы и корочки отсутствуют.
Классический генитальный герпес можно диагностировать по наличию типичных папулезных высыпаний, везикул и эрозий. Клинические проявления могут иметь существенные различия. Часто пациенты страдают от атипичных поражений, признаки которых можно принять за симптомы других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в сомнительных или нетипичных случаях при постановке диагноза клинические признаки должны подкрепляться данными прямого лабораторного выявления вируса (иммунофлюоресцентным, иммуноферментным анализами, ПЦР, выявлением культуры вируса). В то же время отрицательный результат диагностических тестов не исключает наличия инфекции. В ряде случаев для постановки окончательного диагноза может понадобиться повторный анализ.
В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Причина, по-видимому, в том, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной железы, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует.
В настоящее время способов гарантированного излечения от герпеса не найдено. Существуют, однако, препараты, которые при регулярном приеме способны эффективно подавлять клинические проявления болезни (т.е. повышать качество жизни больного). В соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения генитальной ГИ, для назначения антивирусных препаратов при первом клиническом эпизоде генитального герпеса достаточно лишь подозрения на ГИ на основании клинической картины. Назначают 5-дневные схемы лечения: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом в зависимости от стоимости лечения и степени вероятности того, что больной будет соблюдать назначенный режим лечения (комплайенс). Пациентов наблюдают до клинического разрешения первичного эпизода. Последующий контроль может понадобиться для исключения других причин генитальной сыпи, которая может сопутствовать герпесу. Больному нужно предложить повторно посетить врача при возникновении рецидивов.
Рецидивы генитального, как правило, проходят самостоятельно и протекают с незначительными клиническими проявлениями. В зависимости от частоты рецидивов и тяжести симптомов можно проводить эпизодическую или супрессивную терапию антивирусными препаратами. Первый подход предполагает при рецидивах назначение 5-дневными курсами следующих препаратов: ацикловира по 200 мг 5 раз в сутки, валацикловира по 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловира по 125 мг 2 раза в сутки. Под супрессивной терапией подразумевают длительный ежедневный прием препаратов: ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки (при низком комплайенсе по 400 мг 2 раза в сутки, что менее эффективно) или валацикловира по 250 мг 2 раза в сутки. При частоте рецидивов менее 10 раз в год возможен прием валацикловира один раз в сутки в дозе 500 мг, при более частых рецидивах дозу при однократном приеме в сутки приходится повышать до 1000 мг. Прием ацикловира один раз в день не снижает частоту рецидивов генитального герпеса. Через год непрерывного лечения следует сделать перерыв, чтобы оценить количество рецидивов (Patel R., Barton S.E. et al., 2003). Исследование, проведенное американскими учеными, показало, что оба подхода обеспечивают значительное улучшение качества жизни при гораздо меньшей стоимости эпизодической терапии (Fire K.H., Almekinder J., Ofner S., 2007).