Остеопетроз («мраморная» болезнь)

Остеопетроз («мраморная» болезнь) - редкое наследственное (или спорадическое) заболевание скелета, при котором отмечается генерализованное (или регионарное) избыточное костеобразование. При этом очертания костей могут оставаться нормальными, характерно лишь колбовидное расширение нижних отделов бедренных костей. В длинных костях костномозговой канал заполнен костной тканью и часто не определяется. В плоских костях костномозговые пространства также едва определяются: на месте губчатого вещества - плотная однородная костная ткань, напоминающая шлифованный мрамор (мраморная болезнь). Разрастание кости в области отверстий и каналов может приводить к сдавлению и атрофии нервов. Именно с этим связана наиболее часто встречающиеся при остеопетрозе невропатия лицевого нерва атрофия и зрительного нерва (слепота). Таким образом для остеопетроза характерна триада: повышенная плотность костей, их ломкость и анемия (в ряде случаев, вследствие патологии костномозговых пространств - развивается своеобразная неврологическая симптоматика).

Наследственные формы заболевание могут быть аутосомно-рецессивными (ранняя форма остеопетроза), аутосомно-доминантными (поздняя форма) и сцепленными с полом путям, при этом наиболее тяжелыми (злокачественными) формами являются аутосомно-рецессивные (поздняя - аутосомно-доминантная - форма протекает более доброкачественно). Частота аутосомно-рецессивного остеопетроза - 1 на 250 тыс. новорожденных, аутосомно-доминантного - 1 на 20 тыс. новорожденных.

Возникновение остеопетроза обусловлено - вследствие генетического дефекта – нарушением дифференцировки и активности остеокластов. В норме остеокласт вызывает разрушение органического матрикса кости и ее минеральной части путем выделения специфических ферментов и соляной кислоты. Генетические дефекты приводят к нарушению продукции этих ферментов и/или соляной кислоты. Причем последний вариант встречается наиболее часто. В результате изменяется структура кости утолщается компактное вещество, а метафизы деформируются, теряя присущую им воронкообразную форму. Иногда в костях обнаруживают включения обызвествленного хряща. Несмотря на повышенную плотность, кости довольно хрупкие, часто возникают патологические переломы. При остеопетрозе может быть поражен весь скелет, но особенно трубчатые кости, кости основания черепа, таза, позвоночник, ребра.

Современные научные исследования указывают на значимую роль в развитии врожденной патологии скелета эпигенетических нарушений. Сегодня доказано влияние нарушения фолатного цикла и процесса метилирования ДНК на развитие целого ряда заболеваний. Фолатный цикл принимает участие в производстве ряда ферментов, и многие метаболические реакции напрямую связаны с его работой. Клиническими проявлениями каскада патологических реакций, вызванных нарушением фолатного цикла, могут быть сердечно-сосудистые заболевания, патология центральной нервной системы, остеопатия и др. У детей с метаболическими нарушениями возможно развитие таких патологий костной ткани, как остеопороз, остеомаляция (нарушение минерализации костной ткани), остеофиброз (замещение костной ткани соединительной тканью), а также остеопетроз.

Аутосомно-рецессивный (ранний) остеопетроз - тяжелое заболевание, которое может проявляться уже внутриутробно. При ранней форме остеопетроза лицо имеет характерный вид: оно широкое, с широко расставленными глазами, корень носа вдавлен, ноздри развернуты, губы толстые. У новорожденных и грудных детей наблюдаются прогрессирующая анемия, гепатоспленомегалия, гидроцефалия, повышенное оволосение, геморрагический диатез, множественные поражения костей (тогда как при поздней форме остеопетроза поражение костей, как правило, ограниченное), а также сдавление черепных нервов, приводящее к слепоте и тугоухости. У некоторых больных нарушается функция не только остеокластов, но и моноцитов. Больные обычно не доживают до 10 лет, причиной смерти нередко являются анемия и инфекция (пневмония, сепсис).

Аутосомно-доминантный (поздний) остеопетроз. У детей старшего возраста и взрослых остеопетроз протекает легче. Чаще это аутосомно-доминантный тип заболевания, который имеет тенденцию к прогрессированию с возрастом. Анемия выражена меньше, а неврологические нарушения развиваются реже. Основное проявление остеопетроза у взрослых (мужчины и женщины болеют одинаково часто) - повторные патологические переломы. Менее тяжелые формы остеопетроза примерно у половины больных протекают бессимптомно, а в остальных случаях проявляются только лишь патологическими переломами (которые могут возникать даже при незначительных травмах и которые, как правило, срастаются медленно), болью в костях, остеомиелитом и поражением черепных нервов. У взрослых уровень кальция и активность щелочной фосфатазы в плазме обычно нормальные; у детей могут наблюдаться гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия. Активность кислой фосфатазы в плазме обычно повышена.

Диагноз в основном основывается на оценке клинических и рентгенологических данных (подтверждаемых генетическим исследованием, когда оно доступно). На рентгенограммах видны однородно уплотненные склерозированные кости, при этом четкой границы между компактным и губчатым веществом нет. У большинства больных наблюдается поражение длинных трубчатых костей, при котором диафизы уплотнены по всей длине, а в эпифизах обнаруживают очаги уплотнения, соответствующие участкам нерастворившегося обызвествленного хряща. Метафизы расширены и деформированы. Поперечная исчерченность длинных трубчатых костей и тел позвонков («полосатый» позвоночник), по-видимому, обусловлена волнообразным течением болезни в период интенсивного роста. Кроме того, в процесс могут вовлекаться таз, череп, ребра и другие кости. Заслуживает внимания наблюдаемая иногда у этих больных резко избыточная костная мозоль, напоминающая опухоль, псевдосаркома. На основании рентгенологических данных выделяют два типа аутосомно-доминантного остеопетроза. Для I типа характерно утолщение свода черепа, в то время как при II типе обнаруживают «полосатый» позвоночник, дугообразные участки остеосклероза в крыльях подвздошных костей («кость в кости») и уплотнение губчатого вещества костей. При обоих типах уменьшаются костномозговые полости.

Признаки, указывающие на диагноз остеопетроза:

 диффузный склероз с вовлечением костей скул, позвоночника, таза и конечностей;
 дефекты моделирования кости в области метафизов длинных трубчатых костей;
 «кость в кости» в области позвоночника и фаланг;
 фокальный склероз скуловых костей, костей таза и замыкательных пластинок позвоночника («сэндвич», «позвоночник регбиста»).

Лечение остеопетроза симптоматическое, ортопедическое и кальцитриол. Для лечения аутосомно-рецессивного остеопетроза все шире применяют (как можно раньше) трансплантацию костного мозга HLA-идентичных доноров. Заселение пораженных костей донорскими остеокластами способствует восстановлению резорбции костной ткани, что подтверждается как рентгенологически, так и морфологически. Кроме того, повышается уровень гемоглобина, могут улучшаться зрение и слух, нормализуются рост и развитие. К сожалению, не всегда удается найти доноров; могут возникать и другие препятствия для трансплантации. Лечение аутосомно-рецессивного остеопетроза кальцитриолом или -интерфероном способствует образованию остеокластов с нормальной гофрированной каемкой и тем самым стимулирует резорбцию костной ткани. Существенное значение имеют тщательная гигиена полости рта и регулярные профилактические осмотры у стоматолога, что уменьшить риск развития остеомиелита нижней челюсти. Перспективными направлениями терапии остеопетроза являются внутриутробное применение стволовых клеток, заместительная терапия RANKL и использование деносумаба. В настоящее время эти виды терапии проходят доклинические испытания (более подробно об остеопетрозе Вы можете прочитать  здесь).