Отечественные и зарубежные кардиологи разделяют мнение о том, что без адекватной антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) невозможно снизить частоту такого тяжелейшего и потенциально фатального осложнения, как кардиоэмболический инсульт. Вне зависимости от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) при наличии 1 и более факторов риска, включенных в шкалу CHA2DS2-VASc, пациентам с ФП необходима неопределенно долгая терапия либо антагонистами витамина К, либо новыми пероральными антикоагулянтами (НПА). Только в случае категорического нежелания пациентов принимать вышеуказанные препараты можно рассмотреть вопрос о назначении комбинации аспирин+клопидгрел, либо, что гораздо менее эффективно, о монотерапии аспирином.
Довольно много публикаций в последнее время было посвящено вопросам эффективности терапии НПА. К числу зарегистрированных и рекомендованных для профилактики инсультов и системных эмболий у пациентов с ФП неклапанной этиологии из группы НПА, являющихся реальной альтернативой варфарину, сейчас относятся дабигатран - прямой ингибитор тромбина (фактора IIа) , а также ривароксабан и апиксабан - пероральные ингибиторы Ха фактора, на котором замыкается как внешний, так и внутренний путь коагуляции.
К числу их основных преимуществ следует отнести как минимум не меньшую, а для некоторых препаратов и большую эффективность при аналогичной или лучшей безопасности в сравнении со стандартной терапией варфарином. Этот аспект представляется особенно важным, поскольку, по данным литературы, около 40 - 60% пациентов не получают антикоагулянтной терапии из-за страха развития тяжелых геморрагических осложнений на фоне приема варфарина - либо пациентов, либо их лечащих врачей.
Дабигатран - прямой ингибитор тромбина, первый из новых пероральных антикоагулянтов, появившихся на фармацевтическом рынке. Конкурентно ингибируя тромбин, дабигатран препятствует превращению фибриногена в фибрин, таким образом, предотвращая образование тромба. Он ингибирует как свободный, так и находящийся в составе тромба тромбин, а также индуцируемую тромбином агрегацию тромбоцитов. При приеме внутрь всасывается быстро и полностью, гидролизуясь в активную форму. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) достигается через 0,5-2 ч после приема, однако прием вместе с пищей замедляет достижение пика концентрации. Биодоступность препарата - 3 - 7%, он на 35% связывается с белками плазмы. Большая часть дабигатрана (~85%) выводится с мочой в неизмененном виде; период полувыведения составляет 12 - 17 ч.
Ривароксабан - пероральный ингибитор Ха фактора, характеризующийся быстрым началом действия, высокой биодоступностью при пероральном приеме и предсказуемой фармакокинетикой. По механизму действия это прямой специфический высокоселективный ингибитор Ха фактора, фермента, выступающего в коагуляционном каскаде в качестве ключевой точки. Фармакокинетические свойства: быстро абсорбируется, что обеспечивает быстрое начало действия, с достижением максимальной концентрации в плазме крови (Сmax) через 2 - 4 ч после применения внутрь. Обладает высокой абсолютной биодоступностью при приёме в дозе 10 мг (80 - 100%). Период полувыведения составляет в среднем 7 - 11 ч. Препарат принимается 1 раз в сутки.
Апиксабан - мощный прямой ингибитор Xa фактора, обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. Для реализации антитромботического эффекта апиксабана не требуется наличие антитромбина III. Апиксабан ингибирует свободный и связанный фактор Xa, а также активность протромбиназы. Апиксабан не оказывает непосредственного прямого влияния на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином. За счет ингибирования активности фактора Xa апиксабан предотвращает образование тромбина и тромбов. Следует отметить, что ингибирование Ха фактора позволяет «нейтрализовать» около 10 молекул тромбина. Абсолютная биодоступность апиксабана достигает 50% при его применении в дозах до 10 мг. Апиксабан быстро всасывается из ЖКТ, Cmax достигается в течение 3 - 4 ч после перорального приема. Прием пищи не оказывает влияния на всасывание препарата. Связывание с белками плазмы крови человека составляет приблизительно 87%. Около 25% принятой дозы выводится в виде метаболитов, большая часть - через кишечник. Почечная экскреция апиксабана составляет приблизительно 27% от его общего клиренса. Т1/2 - около 12 ч. Нарушение функции почек не оказывает влияния на Cmax апиксабана.
При выборе антикоагулянтной терапии следует учитывать согласованное мнение экспертов, представленное в текстах действующих Европейских и Российских рекомендаций по лечению ФП. Основываясь на результатах крупных рандомизированных клинических исследований, можно утверждать, что новые антикоагулянты предпочтительнее варфарина для подавляющего большинства пациентов с неклапанной ФП, так как обеспечивают лучшую эффективность, безопасность и удобство лечения.
Необходимо отметить, что среди новых пероральных антикоагулянтов дабигатран имеет наибольшую доказательную базу. Показано, что дабигатран с успехом заменяет варфарин при проведении кардиоверсии ФП, а также процедуры катетерной аблации данной аритмии (последнее показание пока не зарегистрировано). Дабигатран зарегистрирован в России, Канаде и Европе для профилактики венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии. В крупных клинических исследованиях были доказаны эффективность и безопасность дабигатрана для предотвращения тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов и при ФП. В то же время, согласно результатам исследования RE-ALIGN (2012), новые антикоагулянты пока не могут конкурировать с варфарином в отношении больных с механическими клапанами сердца.
Только дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день достоверно снижал риск как геморрагического, так и ишемического инсульта по сравнению с варфарином. Между тем ривароксабан и апиксабан при сопоставлении с варфарином уменьшали частоту только геморрагического инсульта. Поэтому большинству пациентов с ФП следует назначать дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день, что отражено в действующем стандарте Минздрава России. Доза препарата 110 мг 2 раза в день предназначена больным в возрасте 80 лет и старше, а также по усмотрению врача может рассматриваться для пациентов с высоким риском кровотечения по HAS-BLED, при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина - 30 - 49 мл/мин).
Важным препятствием на пути расширения назначения НПА больным с ФП в нашей стране является их стоимость. Наличие на фармацевтическом рынке нескольких препаратов данной группы создает условия для ценовой конкуренции. В настоящее время недоступны антидоты, быстро устраняющие антикоагулянтный эффект НПА. Однако интенсивные исследования по их разработке близки к завершению. При лечении НПА от больного требуется строгая приверженность терапии, поскольку эти препараты имеют достаточно короткий период полувыведения. НПА хорошо переносятся, среди побочных эффектов, не связанных с антикоагулянтным действием, следует упомянуть диспепсию, возникавшую примерно у 10% пациентов, получавших дабигатран, но обычно устраняющуюся при приеме препарата во время еды.