В настоящий момент отсутствуют четкие диагностические критерии аллергии к белкам коровьего молока, из-за чего происходит смешение понятий «непереносимость лактозы» и «аллергия к белкам коровьего молока», а соответственно, возникает значительная разница («разброс») в статистических показателях. Согласно данным метаанализа, симптомы аллергических реакций, возникающие при употреблении коровьего молока, регистрируются у 1 - 17,5% детей дошкольного возраста, 1 - 13,5% детей в возрасте 6 - 16 лет и 1 - 4% взрослых (Roehr C.C. et al., 2004.). При этом у детей первого года жизни белки коровьего молока являются первым аллергеном и наиболее частой причиной развития пищевой аллергии. Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) может реализовываться как с участием иммуноглобулина Е (IgE), так и быть не-IgE-обусловленной.
Известно, что до 85% детей к трем годам формируют толерантность к белкам коровьего молока (при IgE-опосредованном процессе). К факторам, которые могут оказывать влияние на формирование толерантности, относятся: возраст первого контакта с антигеном, кратность употребления и доза продукта, степень зрелости кишечника, наследственная предрасположенность (если один из родителей или ближайшие родственники страдают аллергическим заболеванием, то у ребенка риск развития аллергии составляет 30 - 40%; в ситуации, когда оба родителя - аллергики, риск развития таковых у ребенка достигает 80%; но даже если родители ребенка здоровы, то риск развития пищевой аллергии у ребенка на белки молока также существует и составляет 10 - 15% [Bousqet R.L. et al., 1983]).
Но несмотря на формирование толерантности к белкам коровьего молока - пищевая аллергия остается одной из важных проблем педиатрии, так как у части детей это состояние является дебютом атопического марша. На фоне пищевой аллергии в силу сходства антигенной структуры и развития перекрестных реакций нередко формируется гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым, эпидермальным). Очень часто пищевая аллергия, в том числе и к белкам коровьего молока, выявляется у пациентов, склонных к атопии. Среди больных атопическим дерматитом 70 - 85% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока. У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, частота сенсибилизации к белкам коровьего молока в среднем составляет до 15%.
АБКМ характерна не только для детей на смешанном и искусственном вскармливании, но может выявляться и у детей на естественном вскармливании. Причиной для возникновения данного состояния является проникновение антигена в молоко кормящей матери – это механизм циркуляции пищевых антигенов. Из просвета кишки антиген доставляется в пейерову бляшку, где с помощью макрофагов он представляется Т- и В-лимфоцитам. Последние активируются, покидают пейерову бляшку и по афферентному лимфатическому протоку попадают в лимфатические узлы брюшины. Затем они мигрируют в кровь и на несколько дней поселяются в селезенке. Оттуда Т- и В-лимфоциты снова поступают в кровь и избирательно поселяются в органах, содержащих слизистые оболочки, в том числе и эзокринных секреторных железах, к которым относятся молочные железы, и секретируются в молоко кормящей женщины. Так с молоком матери ребенок получает информацию об антигенном составе самого пищевого продукта.
Клиническая картина АБКМ может быть различной, симптомы такой аллергии не патогномоничны. Проявления в основном отмечаются со стороны органов желудочно-кишечного тракта, кожи и дыхательных путей, и варьируют от легкой и умеренной степени до тяжелой.
Клинически выделяют два типа аллергии к белкам коровьего молока: немедленного и отсроченного типа. Немедленный тип развивается сразу после приема белка коровьего молока (крапивница, ангиоотек, рвота, острое обострение атопического дерматита) и выявляется более чем у половины больных с аллергией к белкам коровьего молока. У таких детей наиболее вероятно выявление аллергии с помощью прик-теста (папула > 3 мм) или положительный титр специфического IgE. Еще одной немедленной реакцией на пищу является индуцированный пищевыми протеинами синдром энтероколита, обусловленный клеточным ответом иммунитета у пациентов с отрицательным титром специфических IgE. Этот синдром отмечают у пациентов раннего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями и метаболическим ацидозом. Объем коровьего молока, необходимый для немедленной реакции варьирует от одной капли до 150 мл и более. Это свидетельствует о том, что некоторые пациенты переносят значительное количество молока до появления симптомов. Отсроченные реакции - кожные или желудочно-кишечные проявления (проктоколит, энтеропатия), как правило, развиваются по прошествии нескольких часов или дней. Длительный процесс приводит к развитию недостаточной обеспеченности микронутриентами, хронической диарее и задержке роста.
Полностью подтвердить или исключить наличие АБКМ ни один из диагностических тестов, доступных в обычных клинических ситуациях, не может. Ключевыми элементами диагностического процесса являются: анамнез, включая семейный анамнез атопии, а также результаты клинического обследования. По данным зарубежных исследователей, прик-тесты (даже со свежим коровьим молоком или экстрактом белков коровьего молока), специфические IgE, или патч-тесты, могут указывать на сенсибилизацию к субстрату.
В ряде стран стандартом диагностики АБКМ является двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест. Он является единственным объективным показателем для определения диагноза. Однако это дорогостоящее исследование требует серьезной подготовки и времени, а тяжесть симптомов, которые могут возникнуть, предсказать довольно сложно. В связи с этим оптимальным методом диагностики в клинической практике считают диагностическую элиминационную диету: пациент с подозрением на аллергию к белкам коровьего молока в течение 2 - 4 недель находится на безмолочной диете; дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают высокогидролизованную смесь; если ребенок находится на грудном вскармливании, из диеты матери исключаются продукты, содержащие белок коровьего молока; при аллергии к белкам коровьего молока клинические проявления со временем купируются (по данным некоторых исследователей, использование метода повышает риск переоценки диагноза, однако тщательно собранный анамнез, анализ рациона ребенка и кормящей матери исключают неоправданное назначение элиминационной диеты).
Основополагающим принципом терапии АБКМ является полное исключение из пищевого рациона (ребенка) коровьего молока. Вместе с тем коровье молоко является важнейшим пищевым продуктом, так как содержит все необходимые для нормального развития ребенка ингредиенты: протеины, липиды, углеводы, витамины и микроэлементы. Следовательно, в рационе необходима эквивалентная замена коровьему молоку. В многочисленных национальных и международных согласительных документах по ведению детей с АБКМ в качестве средства выбора рекомендуется назначение высокогидролизных или аминокислотных смесей.
Следует обратить внимание на то, что формулы на основе козьего молока не могут считаться гипоаллергенными для детей с аллергией к белкам коровьего молока. В данной ситуации средством выбора являются вышеуказанные смеси. Введение козьего молока и его производных в пищевой рацион ребенка, страдающего АБКМ, возможно только при доказанном оральными провокационными пробами отсутствии аллергии к козьему молоку.
Наиболее широко в клинической практике детям с аллергией на белки коровьего молока назначаются смеси на основе гидролиза казеина и сывороточных белков. При этом смеси с преобладанием сывороточного белкового компонента больше соотносятся со стандартами грудного молока. Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при грудном вскармливании. Поэтому использование специализированных смесей, основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по сравнению с применением казеиновых формул. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка, с впервые выявленной аллергией к белку коровьего молока диетотерапию начинают со смеси на основе сывороточного гидролизата ( читать о современной стратегии диагностики и диетотерапии АБКМ).