Спондилиты краниовертебральной области

Спондилиты краниовертебральной области (КВО) туберкулезной и неспецифической этиологии встречаются от 0,5 до 4 % случаев всех воспалительных процессов позвоночника. При неспецифическом воспалении, основными возбудителями процесса являются эпидермальный и золотистый стафилококк (75% случаев) и гемолитический стрептококк (15% случаев). Возможно сочетание туберкулезного и неспецифического процессов, что является довольно редким сочетанием при патологии шейного отдела позвоночника.

Спондилиты краниовертебральной области являются следствием септического процесса в организме, чаще из локальных очагов (голова, шея, челюстно лицевая область, легкие). Инфекция проникает через фаринго вертебральные венозные сплетения, так как они осуществляют прямую связь между венозной системой глотки и верхними эпидуральными синусами базиоакципитального отдела шеи. Однако большинство авторов придерживаются гематогенного пути заноса инфекции из локальных очагов организма.

К сожалению своевременная диагностика спондилита КВО обычно осуществляется с запозданием, и на момент постановки диагноза у 80% больных выявляется грубая неврологическая симптоматика, при этом летальность составляет от 4 до 35%. Это объясняется рядом причин: сходством симптомов при заболевании шейного отдела позвоночника с другими клиническими проявлениями болезней, трудностью рентгенологического исследования краниоаксиальной зоны (рентгенография краниовертебрального отдела требует специальных методик и сложна для интерпретации) и отсутствием настороженности врачей в отношении спондилитов верхншейного отдела позвоночника.

Клиническая симптоматика поражения КВО проявляется вертеброгенными и неврологическими симптомами, как правило, нарастающими постепенно в течение 3 - 6 недель. Начальными симптомами обычно являются боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при движении головы и сопровождающиеся головокружениями на фоне субфебрильной температуры и общей слабости. Вертеброгенная симптоматика, как правило, манифестирует от умеренных болей в шейно затылочной области до выраженной  нестабильности. Возможно развитие положение torticollis (черепашья шея), когда голова выдвинута вперед и больные вынуждены удерживать голову напряжением мышц или внешней иммобилизацией. Неврологическая симптоматика складывается из клиники сдавления шейного отдела спинного мозга: от легкого корешкового синдрома до глубокого тетрапареза. Исследование показателей гемограмм выяют: лейкоцитоз от 9,5 до 16,5 10*9, повышение  СОЭ до 40 - 95 мм/ч (увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании заболевания, в период реконвалесценции его показатели постепенно снижаются, при благоприятном исходе через 1,5 - 2 месяца от начала заболевания этот показатель возвращается к нормальным значениям).

Для диагностики спондилита КВО используют такие дополнительные методы исследования, как  рентгенотомография, КТ, МРТ позвоночника, которые позволяют детализировать характер возникших деструктивных изменений, степень дислокации, величину сдавления спинного мозга, наличие секвестров. Особое значение при воспалительных процессах занимает МРТ и КТ - ангиография, выявляющая деформацию  позвоночных артерий.

Во всех случаях отмечается увеличение ретрофарингеального мягкотканного пространства от 1,0 до 4,5 см (при норме 6 - 7 мм), деструктивные изменения тела аксиса или его зубовидного отростка. В некоторых случаях возможна деструкция тела и зубовидного отростка С2, передней дуги атланта и, частично, тела С3. Указанные деструктивные изменения способствуют дислокации в атлантоаксиальном отделе с развитием грубой неврологической симптоматики.


Первые рентгенологические признаки остеомиелита отмечаются к 10 - 14-му дню проявления заболевания, однако полная картина острого остеомиелита выявляется лишь к концу первого месяца. К началу 2-й недели на рентгенограммах либо не выявляется никаких признаков, либо определяется быстрой динамике процесса рентгенологические признаки разрушения субходрального отдела позвонка. Деструкция тел позвонков в течение 1 - 1,5 месяцев от начала заболевания быстро нарастает.

На спиральной КТ КВО наиболее четко визуализируются зоны остеолигаментарной деструкции, превертебральные и эпидуральные деструктивные и продуктивные процессы (абсцессы, фиброзная ткань, костные секвестры). Современная спиральная КТ, обладая высокой разрешающей способностью, дает возможность получить ценную объёмную трёхмерную информацию об объеме остеолигаментарной деструкции и степени дислокации в краниовертебральной области.

МРТ наиболее информативный метод в диагностике воспалительных заболеваний КВО, основой которого для диагностики остеомиелита позвоночника является цитотоксический отек и некроз костной ткани. МРТ позволяет установить диагноз уже на 2 - 3-и сутки после появления первых клинических симптомов. Пораженные участки имеют снижение сигнала в режиме Т1 (гипоинтенсивный) и гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2.

Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в пунктате ретрофарингеального абсцесса и зоны деструкции С2 позвонка путем микроскопии мазка во флюоресцентном поле и/или при гистологическом исследовании некротических тканей из очага, где выявляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. При этом у пациентов при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, как правило выявляются очаги туберкулеза легких. Неспецифическая воспалительная природа процесса в КВО (например, стафилококк) может быть подтверждена бактериологическим (нативная бактериоскопия, культуральное исследование с определением чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным препаратам) и гистологическим исследованиями.

Для уточнения этиологии заболевания в качестве дополнительного метода применяют  туберкулинодиагностику, которая позволяет выявить иммунный ответ пациента на возбудитель туберкулеза, а следовательно и позволяет подтвердить наличие у больного сенсибилизации к возбудителю туберкулеза (что указывает на наличие латентной туберкулезной инфекции). Для этих целей используют внутрикожную пробу Манту с 2 туберкулезными единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении.

При спондилитах атлантоаксиальной зоны без нарушения опорных структур проводится, в основном, консервативное лечение (антибактериальная терапия и длительная иммобилизация шейного отдела позвоночника сроком на 4 - 6 месяцев, часто на строгом постельном режиме). При развитии нестабильности и дислокации в этой зоне редко (как правило, с компрессией продолговатого и спинного мозга) производится хирургическое лечение: задний спондилодез или окципито-спондилодез. При хирургическом лечении вначале необходимо санировать (пунктировать) абсцесс, а при выраженной атлантоаксиальной дислокации – немедленно стабилизировать пораженный отдел (HALO аппаратом или скелетным вытяжением), восстановить анатомические взаимоотношения (с целью временного устранения сдавления спинного мозга) и провести антибактериальную терапию.

Стабилизировать пораженный отдел кранио-вертебрального перехода возможно проведением комбинированной декомпрессивно-стабилизирующей операции: вначале проводится задний окципито-спондилодез проволокой и пластмассой, затем через трансоральный доступ выполняется передний спондилодез аутотрансплантатом - аутокостью (после предварительной некрэктомии с ревизией оболочек спинного мозга). В последующем до 4 месяцев фиксируют шейного отдела позвоночника жестким воротником с головодержателем. В пред и послеоперационном периоде необходимо проведение полноценной, адекватной антибактериальной терапии с учетом флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Эти лечебные мероприятия позволяют создать условия для восстановления функции спинного мозга и опороспособности позвоночника.