Боль у новорожденных

ВВЕДЕНИЕ. За время пребывания в родильном доме, а тем более в стационаре, доношенные и особенно недоношенные новорожденные переносят большое количество манипуляций и процедур, большинство из которых достаточно болезненны. Однако долгое время, вплоть до середины 1970-х годов, существовало твердое убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко проводилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Только в течение последних двух десятилетий удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль. Появились возможности оценить реакцию мозга младенца на болевой раздражитель. Британские медики фиксировали мозговую деятельность недоношенного ребенка в момент забора у него крови из пятки и после этой процедуры. Специальным образом обработанные снимки показали характерное изменение кровоснабжения коры в этот момент. А это означало одно: болевой сигнал до мозга доходит даже у родившихся раньше срока новорожденных.

В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции (болевой системы) и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя «программу» ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.

Возросший интерес к проблеме боли у детей в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период новорожденности. Стали известны такие последствия тяжелой неконтролируемой боли, как риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса, перивентрикулярной лейкомаляции, ишемии головного мозга. Адекватная аналгезия и профилактика боли при манипуляциях и процедурах способны уменьшить дискомфорт ребенка, минимизировать гормональные и метаболические изменения в ответ на стресс, улучшить переносимость врачебных манипуляций и процедур по уходу. Врачи стали ставить вопросы о необходимости облегчения ненужных страданий младенцев при использовании медицинских вмешательств.

ПРИЧИНЫ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Боли новорожденных могут быть обусловлены различными причинами. Условно их можно разделить на 2 группы причин:

I группа причин	II группа причин
различные заболевания новорожденных, обусловленные интранатальными и постнатальными причинами	медицинские вмешательства
- агрессивная акушерская тактика в родах (механическое выдавливание плода, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, стимулированные роды, грубое извлечение при кесаревом сечении и пр.); - родовые травмы ЦНС, шейного отдела позвоночника, переломы костей, гематомы и др. родовые травмы; - внутричерепные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; - врожденные пороки развития (гастрошизис, вентральные и спинно-мозговые грыжи); - гнойно-воспалительные заболевания новорожденных - омфалит, менингит и менинго- энцефалит, остеомиелит, некротический энтероколит, перитонит.	- реанимационные пособия (интубация, искусственная вентиляция легких, катетеризация сосудов и пр.); - хирургические операции и вмешательства; - болезненные процедуры (частые осмотры медперсонала, инъекции, пункции и катетеризация сосудов, дренирование плевральной полости, перикарда и суставной сумки, интубация и отсасывание содержимого трахеи, забор крови из пальца, пятки и вены, смена пластыря, повязок).

БОЛЕВЫЕ РЕАКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ. К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гипералгезию - генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. То есть особенность новорожденных в том, что боль вызывает реакцию всего организма. А это более вредно, чем реакция локальная. Болевые реакции новорожденных делят на поведенческие, физиологические, нейроэндокринные и обменные:

поведенческие болевые реакции	физиологические болевые реакции	нейроэндокринные и обменные болевые реакции
- отсутствие коммуникабельности, контакта с осматривающим - безразличие и/или вздрагивания, тремор конечностей и подбородка при дотрагивании; - отказ от еды, срыгивания, рвота; - вскрикивания, стоны, более или менее продолжительный неэмоциональный, раздраженный, монотонный крик, болезненный крик; - болезненный плач (важно различать характер плача - эмоциональность, громкость, тональность, продолжительность, периодичность); - болевые гримасы (сморщенный лоб, нахмуренные брови, дрожь подбородка, полузакрытые глаза, углубление носогубного треугольника); - гипертонус конечностей и сжатые в кулаки руки, спонтанный рефлекс Моро, описто- и гипотонус конечностей и вялость; - отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание (например конечности при переломах или остеомиелите); - вышеупомянутые голосовые и мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности).	- изменения частоты и механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ); - изменения частоты и ритма сердечных сокращений; - изменения повышения артериального давления; - снижение PO2 и повышение PCO2 в крови; - снижение сатурации крови и тканей; - неустойчивая температура тела, быстрая охлаждаемость; - напряжение большого родничка; - метеоризм; - потливость ладоней; - бледность или пятнистость кожи; - расширение зрачков.	- увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов, эндорфинов, глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола (изменение уровня кортизола в плазме, моче и слюне) и снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона; - увеличение рениновой активности плазмы; - гипергликемия; - метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел; - катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Прежде чем переходить к лечению боли у новорожденных необходимо заметить, что эффективность лечения болевого синдрома зависит в первую очередь от  оценки выраженности боли. Задачи обезболивания у новорожденных и детей состоят в эффективном снижении боли и страданий, качестве выполненной процедуры или операции, скорейшем выздоровлении и отсутствии или минимизации осложнений. Большое значение в болевых ощущениях новорожденного имеют окружающая среда, наличие рядом родителей (особенно мамы), отношение врачей и среднего медицинского персонала. В отсутствие родителей даже новорожденный ребенок может демонстрировать признаки боли в тех случаях, когда физиологические показатели свидетельствуют о его комфорте. В конечном итоге цель обезболивания минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений), помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению «болевого опыта». Существуют нефармакологические (для предотвращения легкой или средне-тяжелой боли) и медикаментозные методы лечения боли у новорожденных ( читать).