Дегенеративным сколиозом позвоночника страдают в основном среди стареющего населения. Сколиоз у взрослых, представляющий собой деформацию позвоночного столба с искривлением более 10° по классификации Cobb, составляет около 10% всей патологии опорно-двигательного аппарата. Данная патология диагностируется, как правило, у пациентов старше 40 лет (средний возраст - 70,5 лет). Выявленные впервые деформации наблюдаются более чем у 30% пожилых пациентов без аномалий развития позвоночного столба в анамнезе, причем, в отличие от подросткового идиопатического сколиоза (adolescent idiopathic scoliosis – AIS), деформации поясничного отдела среди мужского и женского населения имеют соотношение примерно 1:1. В связи с высокой частотой встречаемости наибольшее значение имеют идиопатический сколиоз у взрослых, прогрессирующий на фоне вторичных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба (AIS) и так называемый de novo сколиоз, являющийся следствием дегенеративно-дистрофических изменений в сегментах позвоночника (adult degenerative scoliosis - ADS).
В случае ADS деформация начинается с ухудшений состояния и питания межпозвонковых дисков с последующей дегенерацией и окончательной потерей компенсации задних элементов позвоночных двигательных сегментов (ПДС), особенно фасеточных суставов. Впоследствии осевое вращение вовлеченных в патологический процесс ПДС и слабость связочного аппарата приводят к латеролистезу и прогрессированию деформации с нарушением баланса позвоночного столба. Хотя сколиотическая деформация поясничного отдела у данной группы пациентов, как правило, не связана со структурными искривлениями грудного отдела, в некоторых случаях отмечено появление компенсаторных дуг.
Как и в случаях AIS, искривления при ADS обратно пропорциональны величине угла деформации. Подобно искривлениям при AIS, которые могут прогрессировать в течение жизни, искривления при ADS имеют тенденцию к прогрессированию на 1 - 6° ежегодно (в среднем - 3°). Причина этого до конца не ясна. Вначале ведущее значение придавалось нарушению остеогенеза. Это целая группа генетических нарушений, являющаяся аутосомно-доминантным дефектом, характеризующимся недостаточностью выработки или выработкой неполноценного коллагена, приводящая к повышенной ломкости, деформации костей, слабости связочного аппарата, снижению мышечного тонуса. В большинстве своем данное нарушение передается по наследству от родителей, однако возможна и индивидуальная спонтанная мутация. Но эта гипотеза была в дальнейшем опровергнута. Тем не менее определенные параметры действительно выявляются в качестве фактора прогрессирования деформации.
искривление позвоночного столба > 30° по Cobb; ротация позвонка на вершине деформации более II степени; латеролистез > 6 мм.
При этом такие важные среди детей и подростков со сколиозами (AIS) факторы, как возраст и пол пациента, не оказывают влияние на прогрессирование деформации у больных ADS.
Диагностика. Пациенты с ADS, как правило, обращаются за помощью на шестом десятилетии жизни с симптомами спинального стеноза. Реже пациентов беспокоят искривление позвоночника с нарушением баланса туловища и невозможность ровно ходить. Симптомы спинального стеноза в данной группе пациентов не уменьшаются при ношении корсета и придании позвоночнику правильной осанки, как отмечается у пациентов с нейрогенной хромотой, не связанной со сколиотической деформацией. Это различие важно, потому что прогноз и лечение ADS отличаются от прогноза и лечения больных с дегенеративным спинальным стенозом.
Для выявления этиологических факторов ADS и решения вопроса о способе дальнейшего лечения выполняется стандартный набор обследований при деформациях позвоночного столба: сбор анамнеза, комплексное физикальное обследование, определение особенностей болевого синдрома, неврологического статуса, лучевые методы диагностики, МРТ, электронейромиография (ЭНМГ). Наконец, исследуются сердечно-сосудистая и бронхо-легочная системы, плотность костной ткани, тип питания человека, уровень общего самочувствия для выявления противопоказаний к оперативному лечению.
Рентгенологическая оценка также включает в себя все специфические укладки для исследования больных с деформациями позвоночного столба: рентгенограммы стоя в полный рост в передней и боковой проекциях, лежа с вытяжением, функциональные снимки. Производятся измерения углов деформации по Cobb, вычисляются параметры положения крестца относительно позвоночного столба и др. параметры, которые необходимы для планирования степени интраоперационной коррекции деформации:
наклон крестца (SS) – угол между горизонтальной линией и линией, проведенной по замыкательной пластинке S1 (m = 41 ± 8°); наклон таза (PT) – угол между вертикальной линией, проведенной из центра головки бедренной кости, и линией, проведенной от центра головки бедренной кости к центру замыкательной пластинки S1 (m = 12 ± 8°); основной тазовый индекс (PI) – PI = PT + SS; измерение сагиттальной вертикальной оси (SVA) от центра тела С7 к S1 (в норме он должен делить тело S1 пополам в прямой и боковой проекциях); угол поясничного лордоза (LL) и грудного кифоза (TK).
Некоторые авторы указывают на особенности рентгенологической картины у больных с дегенеративным сколиозом. Это касается вершины деформации, которая, как правило, локализуется на уровне L2, L3 позвонков, сочетается с латеролистезом, ротационным подвывихом и минимальными изменениями анатомической структуры позвонков. Имеется тенденция к гиполордозу, короткой дуге искривления без деформации вышележащих уровней. Также характерно частичное смещение L4 относительно крестца.
Обязательно выполняются КТ-миелография и МРТ позвоночника для выявления зон стеноза и аномалий развития позвоночного столба и спинного мозга, что помогает в выборе метода и степени декомпрессии и коррекции деформации, а также решения вопроса о необходимости проведения дополнительного переднего межтелового спондилодеза. КТ-миелография особенно показана пациентам старшей возрастной группы с наличием искусственного водителя ритма, которым противопоказано МРТ.
У пациентов с данной деформацией сагиттальный баланс имеет большое значение, поскольку его коррекция влияет на исход оперативного лечения. Так, Roze впервые вывел, а Lafayette в своих работах подтвердил формулу предоперационного планирования, позволяющую рассчитать степень коррекции сагиттального баланса – PI + LL + TK 45°. Достигнутая величина 45° или менее говорит о хорошей коррекции баланса и наклона таза. Дополнительно определяются степень ротационного подвывиха, латеролистеза и выраженность боковых и передних остеофитов. Последние влияют на стабильность позвоночного столба, и это помогает в планировании типа оперативного вмешательства, требуемого для данного пациента.
Лечение. Консервативное лечение используется у пациентов с незначительно выраженным стенозом позвоночного канала, корешковыми симптомами и/или болями в пояснице при искривлении <30° с ротационным подвывихом <2 мм, с передними остеофитами, с адекватным сагиттальным и фронтальным балансом. Пациенты получают курсы ЛФК, физиотерапии, используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере необходимости. Эпидуральные и/или корешковые блокады выполняются только при наличии нейрогенного или корешкового болевого синдрома и данных ЭНМГ. В целом все эти процедуры приносят временное купирование болевого синдрома, не останавливают прогрессирование деформации, так как основная причина не рост позвоночного столба, а поперечная нестабильность позвоночно-двигательных сегментов.
По L.G. Lenke и F.E. Silva специфическим критерием отбора пациентов для оперативного лечения является корреляция клинических и рентгенологических данных, особенно при угловых деформациях замыкательных пластинок L3 и L4, сглаженном поясничном лордозе, грудопоясничном кифозе и латеролистезах. Определяющими данными для оперативного лечения являются:
поясничная деформация >30 - 40°; быстро прогрессирующая деформация более 10° в год; быстро прогрессирующий ротационный подвывих более 3 мм и/или латеролистез >6 мм; прогрессирование неврологического дефицита с нарастанием клинических симптомов заболевания.
Тактика лечения этих пациентов разнообразна и зависит от их соматического состояния, клинических проявлений, качества костной ткани. Трудность выбора тактики заключается в достижении оптимального баланса между необходимым объемом декомпрессии невральных структур и стабильности позвоночника в послеоперационном периоде с целью профилактики вторичного стеноза и вертеброгенного болевого синдрома на фоне прогрессирующей деформации.
Наиболее систематизированной из существующих на сегодняшний день представляется шестиуровневая тактика лечения данной категории больных по классификации Lenke - Silva. Авторы выделяют шесть различных подходов (уровней) оперативного лечения ADS, которые включают следующие:
I – только декомпрессия невральных структур: эффективна у пациентов с нейрогенной хромотой вследствие центрального стеноза, рентгенологически допустимо наличие передних остеофитов, ротационный подвывих не более 2 мм, угол деформации <30° без гиперкифоза грудного отдела, без нестабильности, с нормальным сагиттальным и фронтальным балансом, при этом боль в пояснице минимальна или отсутствует;
II – декомпрессия и задний спондилосинтез на уровне декомпрессии: эффективно у пациентов с вышеупомянутыми симптомами с углом искривления <30°, ротационным подвывихом более 2 мм и отсутствием передних остеофитов в зоне декомпрессии, с отсутствием боли в поясничном отделе позвоночника вследствие деформации, грудного гиперкифоза и с относительно хорошим балансом туловища;
III – декомпрессия и задний спондилосинтез без коррекции поясничной деформации: эффективно у пациентов, у которых болевые симптомы связаны с деформацией позвоночного столба, как правило, в данную группу входят пациенты с углом деформации >45°, ротационным подвывихом >2 мм и отсутствием передних остеофитов в зоне операции с корректным фронтальным и сагиттальным балансом;
IV – декомпрессия с передним спондилодезом и задним спондилосинтезом с коррекцией поясничной деформации: рекомендуется пациентам с тяжелым стенозом, болью в пояснице и симптомами деформации, с умеренным сагиттальным дисбалансом, не должно быть передних остеофитов или грудного гиперкифоза, а также ротационного подвывиха >2 мм;
V – задний спондилосинтез, захватывающий грудной отдел: рекомендуется пациентам, подходящих по вышеописанным критериям и имеющих грудной гиперкифоз и/или компенсаторную грудную дугу, также подходят для данного метода лечения пациенты с общим и/или фронтальным дисбалансом (очень часто у данной группы пациентов используется остеотомия);
VI – спондилосинтез, спондилодез с использованием остеотомии при различных грубых деформациях.
Использование 6-уровневой схемы оперативного лечения позволяет адекватно выбрать степень оперативной инвазии, количество оперируемых уровней и определить необходимость использования металлоконструкций.
Следует обратить внимание на то, что операции по коррекции деформаций позвоночного столба у взрослых сопровождаются высоким риском осложнений. У данной группы пациентов, как правило, имеется тяжелая сопутствующая патология, и операции по коррекции деформации с использованием металлоконструкций для них чрезвычайно травматичны и могут приводить к обострению хронических заболеваний. Также могут встречаться инфекционные осложнения, несостоятельность металлоконструкции, ликворея (особенно при ревизионных операциях), переломы смежных сегментов с нарастанием кифотической деформации, дегенерация смежных сегментов и псевдоартроз. Среди системных осложнений выделяют инфаркт миокарда, пневмонию, непроходимость кишечника, инфекции мочевых путей, глубокий венозный тромбоз и синдром верхней мезентериальной артерии. Слепота – особенно грозное, но крайне редкое осложнение. Следовательно, даже при адекватных оперативном лечении и послеоперационном ведении риск осложнений остается высоким, однако положительные исходы лечения, значительное улучшение качества жизни после операции сопоставимы с такими рисками при правильном отборе пациентов.