Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто (50 - 80%) появляется в результате проведения диагностических / терапевтических инструментальных манипуляций (дилатация рубцово-измененного пищевода, эзофагоскопия, зондирование желудка и др.). Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода.
Из существующих классификаций перфорации пищевода наиболее удобной является классификация М.А. Подгорбунского и Г.И. Шраера (1970); перфорацию пищевода различают:
по этиологии - травматические, вследствие заболеваний пищевода, вследствие заболеваний средостения); по течению - остро развивающаяся перфорация, медленно развивающаяся (хроническая) перфорация; по локализации - в шейном, грудном, абдоминальном отделах; по состоянию стенки пищевода - не изменена, патологически изменена; по наличию повреждений соседних органов - с повреждением медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов и без повреждения соседних органов и структур; по наличию медиастинита - без клинических проявлений медиастинита, с клиникой медиастинита; по размерам дефекта стенки пищевода - микроперфорация, макроперфорация.
При перфорации пищевода, за счет быстрого развития гнойных осложнений, отмечается высокая летальность, которая составляет 20 - 80 %. Одним из самых тяжелых и смертельных осложнений перфорации пищевода является медиастинит. Наличие рыхлой клетчатки и отсутствие соединительно-тканных перегородок в средостении способствуют распространению инфекции и вовлечению соседних структур. Постоянное инфицирование средостения за счет поступления содержимого ротовой полости, воздуха и содержимого желудка через перфорацию способствуют поддержанию инфекционного процесса. Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.
Клиника. Классическая клиническая картина разрыва пищевода включает:
тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь; интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину; одновременное развитие дисфагии; быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей; пневмоторакс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки грудины или на шее.
Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.
Диагностика. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:
обзорной рентгенографии груди: выявляются левосторонний гидро- и/или пневмоторакс и скопление жидкости в плевральных полостях; эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода (см. фото в начале статьи): при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов – в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов характерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.
Эндоскопия при перфорации пищевода не имеет большой диагностической ценности и, наоборот, является крайне опасной.
Перфорацию пищевода необходимо дифференцировать с такими заболеваниями из внебрюшной патологии, как острый инфаркт миокарда (показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов), расслаивающая аневризма аорты (диагноз устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки), пневмония, спонтанный пневмоторакс, (рентгенологическом исследовании грудной клетки).
Лечение. Консервативное лечение перфорации пищевода не приводит к выздоровлению и сопровождается летальностью более 80 %, поэтому перфорация пищевода является показанием к оперативному (экстренному) лечению (в некоторых случаях консервативное лечение возможно лишь при отсутствии медиастинита). Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством.
Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей: прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение, адекватное дренирование гнойного очага в средостении, временное выключение пищевода из акта пищеварения, обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания. Для достижения этих целей применяют комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс.
Различные виды операций, направленных на дренирование средостения и выключение питания через рот, являются паллиативными, так как, при оставшейся перфорации пищевода, сохраняется инфицирование средостения. Радикальными и предпочтительными видами операций при перфорации пищевода является ушивание раны пищевода (исходно здорового) или резекция патологически измененного пищевода для предотвращения развития медиастинита. Своевременно выполненная резекция пищевода позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и приводит к снижению летальности при перфорации пищевода. В ранние сроки после повреждения пищевода при отсутствии тяжелых водно-электролитных и белковых нарушений резекция пищевода может быть дополнена одномоментной пластикой целым желудком или толстой кишкой с анастомозом на шее. Использование видео-эндоскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфорацией пищевода пока не получило широкого распространения.
Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто (50 - 80%) появляется в результате проведения диагностических / терапевтических инструментальных манипуляций (дилатация рубцово-измененного пищевода, эзофагоскопия, зондирование желудка и др.). Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода.
Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.