Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это введение в полость матки небольшого (18 - 35 мм) изделия из пластмассы или металла. В настоящее время этот способ считается одним из наиболее распространенных методов предохранения от беременности: в нашей стране ВМК опережает по частоте использования (33%) все другие методы предохранения от беременности. Последнее обстоятельство обусловлено рядом преимуществ ВМК: высокая эффективность (92 - 99%, индекс Pearlе составляет 0,5 - 1), быстрая обратимость, возможность длительного непрерывного использования, конфиденциальность, отсутствие системного влияния на организм женщины и лактацию, удобство применения (не требуют ежедневного контроля, использование не связано с половым актом), экономическая доступность.
Внутриматочная контрацепция включает 3 вида противозачаточных средств:
медьсодержащие ВМК (спирали, далее - ВМС): изготавливаются из полиэтилена, который смешивается с сульфатом бария для облегчения рентгенодиагностики; медная проволока выполняет вертикальную секцию ВМК, к нижнему концу спирали прикрепляются одна или две нейлоновые нити; медьсодержащие средства содержат относительно низкое или более высокое количество меди: ВМК с низким содержанием меди имеют площадь проволоки менее 250 мм2, их положительное свойство состоит в небольшой частоте аллергических реакций. Повышенное содержание меди (площадь проволоки более 250 мм2) обеспечивает несколько лучший контрацептивный эффект, но сопряжено с более высокой частотой аллергии;
инертные ВМК: обычно изготавливаются из полиэтилена или нержавеющей стали, лучшим образцом считается петля Липпса;
внутриматочные гормон-высвобожающие системы (в большей степени относящиеся к классу гормональных контрацептивов): эти средства сочетают в себе свойства внутриматочной и, в большей степени, гормональной контрацепции, что определяет особенности их механизма действия, эффективности, безопасности, переносимости и других аспектов применения.
Последнее поколение ВМК представлено средствами с добавлением к меди серебра и золота. Серебро является инертным материалом и не обладает контрацептивным эффектом, но помогает предотвратить коррозию медной проволоки и уменьшить риск фрагментации. Риск фрагментации меди возрастает со временем и ввиду снижения ее количества ведет к уменьшению противозачаточного эффекта. Медная проволока с серебряным стержнем увеличивает контрацептивную надежность и переносимость, а также время использования средства. ВМК, в состав которых введено золото, также обладают дополнительными полезными свойствами по надежности и переносимости.
Механизм действия ВМК, несмотря на длительное изучение, до сих пор точно не установлен. Рассматриваются два основных пути реализации противозачаточного влияния внутриматочной контрацепции:
вмешательство в процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки: введение инородного тела в матку вызывает специфические изменения в эндометрии, а именно: повышение проницаемости стенок сосудов, отек, инфильтрацию стромы лейкоцитами, в том числе нейтрофильными гранулоцитами, мононуклеарами и макрофагами. Эти изменения могут привести к нарушению имплантации плодного яйца;
снижение фертильности в связи с нарушением транспорта гамет, спермицидным эффектом и нарушением капацитации сперматозоидов в измененной среде: как показали исследования частота выявления яйцеклеток в полости матки и маточных трубах у пациенток, использующих ВМК, резко снижена по сравнению с женщинами, не пользовавшимися ВМК - этот факт отчасти связывают с усиленной перистальтикой маточных труб, наблюдающейся при нахождении ВМК в полости матки; считается, что усиленная перистальтика маточных труб приводит к преждевременному попаданию плодного яйца (если произошло оплодотворение) в матку тогда, когда ни трофобласт, ни эндометрий не готовы к осуществлению имплантации; также в половых путях женщин, применявших ВМК отмечено уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов: предположительно, образование в результате воспаления лейкоцитов и макрофагов приводит к фагоцитозу сперматозоидов, а медь обладает спермотоксическими свойствами и оказывает негативное действие на подвижность сперматозоидов и их оплодотворяющую способность (но спермицидные свойства внутриматочной контрацепции не имеют достаточной доказательной базы и нуждаются в дальнейших исследованиях).
Решая вопрос об использовании ВМК, пациентка должна иметь полную информацию об эффективности и возможных побочных действиях. Необходимый комплекс обследования перед введением ВМК включает общий и гинекологический осмотр, бактериоскопию, выявление генитальных инфекций, РАР-тест (т.е. цитологический мазок РАР – обследование для раннего выявления клеточных изменений на шейке матки) и ультразвуковое исследование органов малого таза.
ВМК должен вводить опытный врач, поскольку эта манипуляция, хотя и не слишком сложная, требует определенных навыков для правильного расположения средства на дне матки (что имеет большое значение для эффективности противозачаточного действия) и для минимизации осложнений введения ВМК (например, перфорации стенки матки, которая встречается нечасто - менее одного случая на 1 тыс.). Успешное введение ВМК не гарантирует отсутствия побочных эффектов и осложнений на фоне контрацепции, что обусловливает необходимость периодического контроля. Женщина должна пройти гинекологический осмотр после первой менструации с момента введения ВМК, последующие осмотры рекомендуются не реже чем один раз в год.
С целью профилактики осложнений в день установки ВМК и два последующих дня целесообразен прием антибиотиков широкого спектра в общепринятой дозировке. Для снижения тонуса матки рекомендуется назначение ингибиторов простагландиногенеза (индометацин, аспирин и др.) по 1 таблетке 2 раза в день. Ингибиторы простагландиногенеза необходимо применять также в первые 3 дня трех последующих менструальных циклов.
Противозачаточный эффект, переносимость контрацепции и вероятность побочных реакций во многом определяет форма ВМК. Наилучшие параметры характеризуют Т-образную форму ВМК, совпадающую с геометрической формой полости матки. Дополнительных преимуществ позволяют достичь особенности горизонтальных плечиков Т-образного ВМК: подвижность плечиков обеспечивает сохранение правильного положения средства на дне матке во время ее сокращений, булавовидные утолщения на концах плечиков и вертикального стержня уменьшают риск проникновения ВМК в стенки матки. Т-плечики обладают так называемым градусом памяти, который позволяет им после введения ВМК в полость матки удерживать первоначальную форму (при превышении допустимого срока хранения это свойство утрачивается). Имеет значение и размер проводника: меньшая величина связана с меньшей травмой при введении ВМК, следовательно, с меньшей частотой побочных реакций и осложнений.
При использования ВМК нужно соблюдать обычный гигиенический режим, рекомендуемый здоровым женщинам. Женщина должна знать ранние признаки возможных осложнений, при появлении которых необходимо немедленно обратиться к врачу: задержка месячных, боли внизу живота, боли во время полового сношения, повышение температуры тела, необычные выделения из половых путей, спустя три месяца менструации остаются длительными, обильными, появилась слабость, чувство недомогания.
ВМК показана женщинам, нуждающимся в длительной контрацепции и не планирующим беременность в течение ближайших лет. ВМК вводится в любое время, вне зависимости от дня менструального цикла, если есть абсолютная уверенность в отсутствии беременности. Если в текущем менструальном цикле женщина имела половые контакты, желательно дождаться спонтанной менструации и ввести ВМК в интервале с 1 по 7-й день менструального цикла. После установки ВМК в течение 8 - 10 дней необходимо воздержаться от половой жизни, физических нагрузок, занятий спортом, посещения бани, сауны. В последующем, в течение первых (как правило, 3-х) менструальных циклов возможны: умеренно выраженная тазовая боль, удлинение и усиление менструального кровотечения, межменструальные кровяные выделения (данные симптомы не рассматриваются как осложнения контрацепции, обычно они уменьшаются и исчезают в течение нескольких месяцев).
Таким образом, ВМК нужно рекомендовать:
при желании женщины использовать этот метод предохранения от беременности, особенно при необходимости длительной контрацепции; в случаях наличия противопоказаний к другим методам (чаще гормональным) предупреждения беременности; пациенткам, которые не могут или не хотят применять средства, о которых нужно помнить ежедневно или непосредственно перед половым актом; кормящим грудью матерям, когда другие методы контрацепции (ГК) противопоказаны или нежелательны; для лечения и профилактики синдрома Ашермана.
Принципиально допустимыми сроками послеродового введения ВМК считаются 48 ч от окончания родов. Наивысшая частота осложнений внутриматочной контрацепции приходится на первые несколько недель после родов, поэтому, если внутриматочное средство не было введено в матку непосредственно после родов (в пределах 48 ч), оптимальным сроком для его установки считается период с 8 по 12-ю неделю послеродового периода. В случаях полного грудного вскармливания по требованию и отсутствия менструаций метод лактационной аменореи позволяет отсрочить введение ВМК максимально до 6 месяцев после родов. Родоразрешение путем операции кесарева сечения не является поводом для отказа от внутриматочной контрацепции и не требует соблюдения дополнительных условий в сравнении с родоразрешением через естественные родовые пути.
ВМК является одним из средств посткоитальной контрацепции, эффективность которой оказывается выше, если средство введено в матку в один из первых 5-ти дней после незащищенного полового акта (! но в этом случае выше риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно при случайном половом контакте). Преимущество ВМК перед гормональной посткоитальной контрацепцией состоит в возможности продолжения противозачаточного действия, в то время как после приема гормональных средств достигается предотвращение беременности только в конкретном случае и для решения вопроса о долговременной контрацепции необходимо дополнительное консультирование. Внутриматочная контрацепция может быть осуществлена сразу после аборта или в течение последующих 7 дней, если беременность была прервана в I триместре.
Противопоказания к применению ВМК. Абсолютно противопоказана ВМК при беременности (подозреваемой или подтвержденной), злокачественных заболеваниях женских половых органов, воспалительных процессах органов малого таза, в том числе при послеродовом или послеабортном эндометрите, заболеваниях, передающихся половым путем, при кровотечениях из половых органов неустановленной этиологии, при аномалиях развития матки, миоме более 8 недель, эндометриозе любой локализации, аллергии на медь. С осторожностью необходимо применять ВМС у нерожавших женщин; при риске заболеваний, передающихся половым путем (несколько половых партнеров); анемии (гемоглобин менее 90 г/л); при заболеваниях крови; наличии в анамнезе внематочной беременности.
Длительность применения современных ВМК не должна превышать (в зависимости от модели ВМК) 3 - 7 лет. По истечении срока использования ВМС контрацептив нужно обязательно извлечь, предпочтительно во время менструации с соблюдением правил асептики и антисептики. Для предупреждения активации микробной условно-патогенной и патогенной флоры, а также развития воспалительного процесса в эндометрии, при удалении ВМК ряд авторов считает необходим всегда проводить антибиотико-профилактику.
Помните, что удалить ВМС можно в любое время по Вашему желанию. ВМК, как метод предохранения от нежелательной беременности не оказывает влияния на детородную функцию, беременность может наступить сразу после извлечения ВМК, независимо от длительности его применения. Извлекается ВМС из матки легко, безболезненно, однако не следует это делать самостоятельно.
Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это введение в полость матки небольшого (18 - 35 мм) изделия из пластмассы или металла. В настоящее время этот способ считается одним из наиболее распространенных методов предохранения от беременности: в нашей стране ВМК опережает по частоте использования (33%) все другие методы предохранения от беременности. Последнее обстоятельство обусловлено рядом преимуществ ВМК: высокая эффективность (92 - 99%, индекс Pearlе составляет 0,5 - 1), быстрая обратимость, возможность длительного непрерывного использования, конфиденциальность, отсутствие системного влияния на организм женщины и лактацию, удобство применения (не требуют ежедневного контроля, использование не связано с половым актом), экономическая доступность.
ВМК должен вводить опытный врач, поскольку эта манипуляция, хотя и не слишком сложная, требует определенных навыков для правильного расположения средства на дне матки (что имеет большое значение для эффективности противозачаточного действия) и для минимизации осложнений введения ВМК (например, перфорации стенки матки, которая встречается нечасто - менее одного случая на 1 тыс.). Успешное введение ВМК не гарантирует отсутствия побочных эффектов и осложнений на фоне контрацепции, что обусловливает необходимость периодического контроля. Женщина должна пройти гинекологический осмотр после первой менструации с момента введения ВМК, последующие осмотры рекомендуются не реже чем один раз в год.