Контроль системы гемостаза при беременности

При постановке женщины на учет и после 30 недели беременности очень важно проводить мониторирование основных показателей гемостаза. Изменение этих показателей в период беременности носит компенсаторно-приспособительный характер и направлено на формирование нормального фето-плацентарного комплекса и на снижение кровопотери при родах. Перечислим эти изменения:

  при беременности наблюдается усиление коагулянтного потенциала (суммарная активность факторов свертывания) - возрастает уровень почти всех факторов свертывания (кроме XI и XIII);
  при беременности значительно увеличивается уровень фибриногена и в конце нормально протекающей беременности он возрастает не менее чем в два раза по сравнению с небеременным состоянием.

Таким образом, при беременности в организме женщины создаются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром): это выражается:

  в повышении общего коагулянтного потенциала;
  в повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества;
  в снижении фибринолитической активности при увеличении продуктов деградации фибрина (ПДФ);
  в снижение активности антитромбина-III (АТ-III) при некотором уменьшении его содержания.

Перечисленные выше особенности гемостаза при беременности помимо изменений компенсаторно-приспособительного (позитивного) характера, могут приводить и к негативным последствиям – к развитию тромбозов (частота развития тромбофилий - состояний, при которых резко увеличивается риск развития тромбозов и тромбоэмболии - при беременности может достигать 30%) и это, как было указано выше, обуславливает высокую актуальность (значимость) мониторирования основных показателей гемостаза в период беременности.

На сегодняшний день существует возможность определять достаточно обширный спектр показателей гемостаза как тканевого, так и плазменного звена. Безусловно, проводить определение всех показателей – не рационально как с клинической, так и с экономической точки зрения. Рядом авторов рекомендуется поэтапный клинико-диагностический алгоритм выявления тромбофилических состояний у беременных:

  на первом - скрининговом - этапе основную информацию о внешнем и внутреннем пути свертывания крови можно получить всего по двум тестам: протромбиновое время - ПВ (выраженное как процент активности по Квику и/или как MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ (выраженное в секундах);
  при увеличении ПВ и/или АЧТВ на следующем этапе необходимо провести диагностику антифосфолипидного синдрома (АФС) [ читать об АФС и его диагностике];
  при отсутствии АФС, но при увеличении значений ПВ и/или АЧТВ необходимо переходить к следующему этапу – диагностике генетически детерминированных тромбофилий.

В настоящее время известно и хорошо изучено шесть основных генетически обусловленных форм тромбофилий:

  резистентность к активированному протеину С или мутация V фактора (мутация Лейдена);
  гипергомоцистеинемия;
  дефицит или нарушение структуры АТ-III;
  дефицит или нарушение структуры протеина С;
  дефицит или нарушение структуры протеина S;
  мутация гена протромбина G 20210 А;
  к этому списку можно добавить увеличение активности VIII фактора, которое может быть также следствием наследственного заболевания, но, безусловно, чаще всего значительное увеличение активности этого показателя наблюдается при беременности.

Резистентность к активированному протеину С (мутация V фактора). Известно, что из шести выше перечисленных форм тромбофилий наиболее частым фактором риска в европейской популяции является резистентность к активированному протеину С (мутация V фактора - у гетерозигот риск развития тромбозов возрастает в 5 - 10 раз, а у гомозигот в 50 - 100 раз). Частота встречаемости мутации V фактора у пациентов с тромбофилиями достигает 40%. Диагностика резистентности активированного протеина С (аРС)может проводиться различными методами, но самым удобным скрининговым методом является клотинговый метод на коагулометре с использованием диагностических наборов.

Дефицит антитромбина III (АТ-III). АТ-III – естественный антикоагулянт. На его долю приходится 75 - 80% всего коагулянтного потенциала крови. Синтезируется в печени и в эндотелиальных клетках. Частота встречаемости у пациентов с тромбофилиями - 5%. Снижение активности АТ-III менее 60% может указывать на его наследственный дефицит, однако при диагностике необходимо исключить заболевания печени, т. к. нарушения ее функции наряду с септическими заболеваниями и острыми тромбозами являются главными причинами приобретенного и временного дефицита. Также при диагностике AT-III важно использовать хромогенный метод, основанный на способности плазмы инактивировать фактор Х(а).

Дефицит протеина С. Протеин С (PC) – естественный антикоагулянт, витамин К-зависимый гликопротеин, синтезируется в печени в неактивной форме. Частота встречаемости у пациентов с тромбофилиями - 4%. PC переходит в активную форму (АРС) путем взаимодействия с комплексом тромбин-тромбомодулин. Дефицит PC ведет к снижению концентрации aРС, что приводит к замедлению инактивации факторов Va и VIII(a). Различают два типа дефицитных состояний: тип I - количественный дефицит протеина С (снижен синтез или снижено время жизни белка) и тип II - нарушение структуры белка. Описаны нарушения структуры белка, приводящие к нарушению взаимодействия с фосфолипидами, тромбомодулином, факторами V/VIII и другими веществами. Протеин С можно определять различными методами: хромогенными, клоттинговыми и иммуно-химическими. Оптимальные для клинической интерпретации результаты получаются при использовании хромогенного метода.

Дефицит протеина S. Протеин S (PS) – неэнзиматический кофактор протеина С, участвует в инактивации V и VIII факторов, обладает своей, независимой от протеина С, антикоагулянтной активностью. PS – витамин К-зависимый гликопротеин, синтезируется в печени. Существует в двух формах: свободный протеин S и связанный с С4 (протеин комплимента). В норме 60 - 70% находится в связанном виде. Уровень связывания PS с С4 определяет его активность, т.к. активна только свободная форма. В норме уровень PS 80 - 120%, при беременности его уровень падает и составляет 60 - 80%. Частота встречаемости наследственного дефицита у пациентов с тромбофлиями - 4%. Наиболее точно определение концентрации свободного PS осуществляют
иммунологическим методом.

Мутация гена протромбина G 20210 А. Вследствие данной мутации увеличивается синтез протромбина. Частота встречаемости среди пациентов с тромбофилией - 1%. Диагностика - молекулярно-генетический метод.

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) определяется у пациентов с тромбофилией с частотой 13 - 27%. ГГЦ может быть следствием дефекта фермента или дефицита фолиевой кислоты и витаминов В12 и В6. Молекулярные механизмы, которые вызывают тромбогенные воздействия, не идентифицированы до сих пор. Определение гомоцистеина проводится методом ИФА (иммуно-ферментный анализ).

Повышенная активность VIII фактора. Постоянное повышение активности VIII фактора более 150% без одновременного повышения концентрации С-реактивного белка как показателя реакции острой фазы, отмечается примерно у 20% пациентов с тромбофилией. Наследственная причина повышения уровня VIII фактора в плазме до сих пор не идентифицирована. Определение активности VIII фактора наиболее целесообразно проводить с помощью хромогенного метода.