Гематурия: клиническое значение и лабораторная диагностика

Часто присутствие эритроцитов в моче является полностью физиологичным. По литературным данным количество эритроцитов может колебаться от 3 000 до 20 000 клеток/мл нормальной мочи или достигать 3x10х6 клеток в объеме суточной мочи. Примерно 10% здорового населения демонстрируют даже более высокие показатели, превышая, таким образом, диапазон нормальных значений. Литературные данные о диапазоне нормальных значений также разнятся: указываются значения от 2 - 3 эритроцитов в поле зрения (высокого разрешения) до 10 эритроцитов в поле зрения, что может быть объяснено различными методами подсчета и получения образца.

Существует множество причин патологической гематурии, которые могут включать как нарушения свертывания, так и инфекции мочевыводящих путей. Поэтому крайне важно выявить истинную причину гематурии. Первичное выявление гематурии осуществляется макроскопически или с помощью тест-полоски. Гематурия, как физиологическая, так и патологическая, отличается по степени: макрогематурия (свыше ~ 0,5 - 1 мл крови/литр мочи, дает визуально выявляемое покраснение мочи), как правило, замечается самостоятельно пациентом, который сообщает об этом врачу, в то время как невыявленная и асимптоматическая микрогематурия (до 0,5 - 1 мл крови/литр мочи) выявляется с помощью чувствительных тест-полосок при первичном лабораторном обследовании.

Однако, результат, полученный с помощью тест-полоски, сам по себе ничего не говорит, т.к. положительный результат может указывать на присутствие гемоглобина, или миоглобина, или эритроцитов (к тому же и пероксидаза-положительные бактерии могут также вести к ложно-положительному окрашиванию соответствующего поля тест-полоски при отсутствии эритроцитов в образце). Поэтому необходимым является последующая микроскопия. В случае, если при последующей микроскопии эритроциты не обнаруживаются, то гемоглобинурия и миоглобинурия могут быть подтверждены дальнейшими лабораторными тестами:

 гемоглобинурия присутствует в случае внутрисосудистого гемолиза, при этом свободный гемоглобин экскретируется в мочу и выявляется тест-полоской; с другой стороны, тенденция к увеличению гемолиза может быть диагностирована за счет подъема сывороточной ЛДГ или снижения уровня гаптоглобина;
 миоглобинурия обнаруживается вместе с миоглобинемией при разрушении мышечной ткани; повреждение мышечной ткани ведет к увеличению уровня креатинкиназы, высвобождаемой из мышечных клеток.

Помимо этого, при отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании, остается вероятность лизиса эритроцитов в моче, и эта возможность должна рассматриваться помимо указанных выше:

 во-первых, лизис эритроцитов происходит в моче с относительной плотностью ниже 1,010 и щелочным рН; щелочная среда может вызывать разбухание внешнего слоя мембраны эритроцитов, приводя к возникновению эхиноцитов; клетки разбухают за счет нарушенного осмотического давления, что приводит к выходу гемоглобина из клетки;
 во-вторых, литические процессы также наблюдаются в образцах, оставленных на некоторое время при комнатной температуре, т.к. при этом за счет бактериального роста и метаболической активности увеличивается рН, а также, если была задержка мочи в мочевом пузыре перед получением образца.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕМАТУРИИ

В случае обнаружения эритроцитов при микроскопии положительный результат должен быть подтвержен дважды или трижды с интервалом в несколько дней, т.к. возможна транзиторная гематурия (если в моче без признаков протеинурии или патологических цилиндров обнаруживаются эритроциты, это называется «изолированной микрогематурией» - такое состояние выявляется у 1 - 4% населения и у ~ 2,6% беременных женщин). При этом необходимы ответы на следующие вопросы:

 является ли гематурия патологической?
 где находится возможный источник кровотечения?

Транзиторная гематурия может наблюдаться, например, при контаминации мочи менструальной кровью, как сопутствующая находка при инфекциях мочевыводящих путей или у здоровых людей после физической нагрузки.

При «нагрузочной» гематурии источником эритроцитов могут быть нарушения проницаемости клубочков, микротравмы почки, также возможно и внепочечное происхождение (например, микротравма простаты или уретры). В случае спонтанного исчезновения «нагрузочной» гематурии в течение 24 - 72 часов не требуется каких-либо дополнительных исследований. Однако, если после гематурии, вызванной физической нагрузкой, наблюдается макрогематурия, персистентная или реккурентная гематурия, это может указывать на урологические нарушения. Также, если «нагрузочная» гематурия наблюдается у мужчин старше 45 лет, необходимы дополнительные исследования для выявления возможной причины. Для выявления возможного источника при этом используются неинвазивные методы, такие как микроскопическая оценка морфологии эритроцитов и анализ белков мочи.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ГЕМАТУРИИ

По возможности, для оценки морфологии эритроцитов должна использоваться фазово-контрастная микроскопия, что позволяет наилучшим способом выявить аномальную морфологию клеток. После прохождения через мембрану клубочков, эритроциты испытывают типичные морфологические изменения. Помимо круговых форм с гладкой или неровной структурой, акантоциты (известные также как клетки Микки-Мауса) являются также особым видом дисморфных эритроцитов с проекцией специфической формы. Морфологическая оценка эритроцитов требует значительного практического опыта и хорошего знания микроскопии осадка мочи:

1 - эритроциты гломерулярного генеза, как правило, меньше эритроцитов из негломерулярного источника;
2 - эритроциты гломерулярного генеза варьируют по форме и размеру, в то время как при негломерулярном источнике кровотечения они одинаковы;
3 - эритроциты гломерулярного генеза часто бывают «пустыми», т.е. в них почти отсутствует гемоглобин;
4 - иногда при гломерулярной геморрагии микроскопически могут выявляться также эритрофагоциты, которые представляют собой эпителиальные клетки, уже адсорбировавшие эритроциты;
5 - при внепочечном кровотечении эритроциты сохраняют свою форму (описываются как эуморфные, изоморфные или негломерулярные эритроциты).

Оценка типичных характеристик размера и формы эритроцитов производится посредством мочевой проточной цитофлуориметрии. В случае обнаружения гематурии, анализ размера эритроцитов и их распределения осуществляется автоматически. Таким образом, дальнейшая микроскопия может быть ограничена только образцами с аномальной морфологией эритроцитов (дисморфных эритроцитов). Следует помнить, что обнаружение в образце по преимуществу дисморфных эритроцитов позволяет предположить почечный источник кровотечения (гломерулярная гематурия), однако, даже в случае отсутствия таких клеток гломерулярная гематурия не может быть исключена.

Семейная история и другие клинические признаки, совместно с лабораторными данными, играют важную роль при принятии решения о дальнейших диагностических манипуляциях, особенно у детей, т.к. крайне желательно избегать инвазивных методов исследования. При повторном обнаружении дисморфной гематурии, как изолированной, так и в сочетании с протеинурией и патологическими цилиндрами, необходимо выяснить возможную семейную историю гематурии, также необходимо исключить системные заболевания с вовлечением почек в патологический процесс; это может потребовать выполнения серологических и прочих клинических исследований.

Типичными рутинными диагностическими тестами являются креатинин, мочевина, клиренс креатинина, общий белок, альбумин в моче, а также такие тесты, как С3 компонент комплемента для диагностики возможных системных заболеваний, например, системной красной волчанки, и антистрептолизин-О для выявления постинфекционного статуса или инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком. Особенно у детей антитела к стрептококку могут атаковать ткани сердечных клапанов и часто почечные клубочки. Прочими тестами для выявления причины
гематурии являются тесты на волчанку, ВИЧ, гепатиты и молекулярно-генетические исследования.

У детей при наличии реккурентной или персистентной гематурии без признаков дисморфии эритроцитов примерно в 80% случаев обнаруживается синдром Альпорта или мембранный синдром. Наиболее распространенной причиной изолированной дисморфной гематурии является в 2/3 случаев неспецифическое повреждение клубочков (обычно IgA нефропатия), в 1/4 всех случаев нефропатия, вызванная нарушением базальной мембраны, а в оставшихся случаях, как правило, причина не обнаруживается.

В случае обнаружения гематурии без признаков дисморфии эритроцитов (что, таким образом, исключает вовлечение почечных клубочков в патологический процесс) такое состояние может быть вызвано следующими причинами:

 воспалительными изменениями мочевыводящих путей: усиление перфузии и вазодилятация, возникающие при воспалении, позволяют эритроцитам проникать через сосудистую стенку в мочу; для таких образцов, особенно при обнаружении в них лейкоцитов, бактерий или грибов, необходимо в дальнейшем выполнить посев мочи для идентификации патогена;
 мочекаменная болезнь, при которой за счет механического повреждения возможно попадание эритроцитов в мочу (в случае отсутствия признаков инфекции мочевыводящих путей эта причина должны быть обязательно рассмотрена в качестве возможной причины гематурии);
 опухоли (особенно злокачественный опухолевый процесс): повреждают стенку сосуда, имеющую относительно простую структуру, что ведет к попаданию эритроцитов в мочу (эта причина обязательно должна быть исключена у пациентов старше 45 лет с гематурией без присутствия дисморфных эритроцитов - особенно у мужчин с повышенным риском онкологических заболеваний).

Несмотря на множество возможных причин гематурии, примерно 10% всех случаев остаются необъясненными и диагностируются как идиопатическая гематурия. В конечном счете, большинство случаев гематурии имеет безобидные причины, однако, в определенном возрасте или при наличии определенных клинических симптомов всегда, должна рассматриваться возможность вовлечения в патологический процесс почек или развития неопластических образований. При этом лабораторные исследования всегда являются первым шагом в диагностике и назначении специфической терапии.

---

источник: статья «Лабораторное выявление гематурии», журнал «Лабораторная медицина» (Казахстанская Ассоциация Медицинской Лабораторной Диагностики) №3(6) 2013

дополнительная информация
статья:  Микрогематурия: дифференциально-диагностические возможности
статья:  Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов ...
статья:  Правила забора крови и сбора мочи для лабораторного исследования