Дирофиляриоз

Дирофиляриоз - единственный выявляемый на территории Российской Федерации и других стран (см. далее) трансмиссивный (передающийся при укусе переносчика) гельминтоз, вызываемый паразитированием неполовозрелой нематоды Dirofilaria repens (круглый червь) и протекающий с поражением преимущественно кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, реже внутренних органов и тканей. Дирофиляриоз чаще всего встречается в регионах с теплым влажным климатом. В странах СНГ и бывшего СССР подкожный дирофиляриоз распространён среди жителей Казахстана, Узбекистана, Туркмении, Грузии, Армении, Украины (в основном южные регионы), Белоруссии и России, в том числе у жителей Астраханской, Волгоградской, Нижегородской, Саратовской, Ростовской, Рязанской, Воронежской, Владимирской, Московской, Липецкой, Курской, Тамбовской, Тульской, Курганской, Пензенской, Горьковской, Ульяновской, Челябинской областей, а также в Алтайском, Краснодарском, Приморском, Ставропольском, Хабаровском краях, в Северной Осетии, Дагестане и Еврейской автономной области.

Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как не ведется ее официальная регистрация. Сложность раннего выявления связана с трудностью дифференциальной диагностики и низкой осведомленностью врачей об этой разновидности гельминтоза, зачастую дирофиляриоз проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии (см. далее). Диагноз дирофиляриоза в ряде случаев устанавливается на операционном столе, иногда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом.

Возбудитель и цикл его развития. Основными, дефинитивными хозяевами дирофилярий являются собаки, кошки, лисицы, у которых половозрелые гельминты (обычно попарно самец и самка) находятся в подкожной соединительной ткани. Самки являются живородящими и отрождают в кровь личинки — микрофилярии, которые можно обнаружить при окраске толстой капли крови по Романовскому. Переносчиками и промежуточными хозяевами дирофилярий являются комары рода Anopheles, Culex, Aedes, Mansoniа. По данным некоторых авторов промежуточными хозяевами дирофилярий помимо комаров могут быть и блохи (Акбаев М.Ш., Есаулова Н.В., 2004).Комары заражаются при питании кровью инвазированных собак, лисиц или кошек, в крови которых циркулируют микрофилярии. Через 1 - 2 дня после попадания вместе с кровью в желудок комара микрофилярии мигрируют в мальпигиевы сосуды и там продолжают свое развитие. При температуре +26° С личинки развиваются до инвазионной стадии примерно за 2 недели (проходя 2 линьки). Инвазионные личинки концентрируются в слюнных железах комара. Среди зараженных комаров наблюдается значительная смертность, снижение продукции яиц. В организме окончательного хозяина (например, собаки) через 10 - 12 дней происходит 3-я линька, а через 60 - 70 дней – 4-я. Спустя 120 дней обнаруживаются оплодотворенные самки, а через 190 - 200 дней после заражения в крови собаки могут быть обнаружены микрофилярии. Пик численности микрофилярий в крови животных приходится на вечернее и ночное время. Миграция личинки к месту локализации взрослой особи наблюдается только после 4-й линьки. Судя по тому, что во всех случаях инвазии человека обнаруживались единичные неполовозрелые особи возбудителя, заключенные, как правило, в капсулу, и никогда не обнаруживались микрофилярии в крови, можно сделать вывод, что человек является случайным хозяином паразита (при укусе комарами рода Anopheles, Culex, Aedes), а с точки зрения продолжения жизненного цикла возбудителя - биологическим тупиком для него.

Таким образом, заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров, заражённых инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров обычно являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные. Заражение человека (и животных) происходит в период активности различных видов комаров с мая по сентябрь, с незначительными колебаниями в зависимости от географической зоны. Частота нападения комаров на человека зависит от степени их активности и численности, а также связи комаров с жильем человека. Если населенные пункты находятся в пределах дальности полета комаров от мест их выплода, то вероятность нападения природной популяции комаров на человека и домашних собак резко возрастает, что увеличивает возможность передачи инвазии человеку и вовлечение его в эпидемический процесс. Обычно человек инвазируется при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе - дача, рыбалка, охота, в местах, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные. В условиях городской квартиры передача инвазии при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглогодично «подвальными» комарами рода Culex.

Клинические проявления болезни у человека зависят от локализации паразита и могут быть весьма разнообразными - от поражения органа зрения до поражения половых органов. Учитывая, что первым признаком болезни является опухолевидное образование в коже или других тканях, врачи ставят диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: «липома», «атерома», «фиброма», «киста», «гранулема», «мигрирующая эритема», «токсико-аллергический дерматит», «водянка яичка» и др. В ряде случаев до окончательной постановки диагноза «дирофиляриоз» больные многократно осматриваются онкологами, дерматологами, хирургами, терапевтами, инфекционистами, окулистами, челюстно-лицевыми хирургами. Позд-няя диагностика дирофиляриоза (от нескольких месяцев до года с момента появления первых симптомов) обусловлена отсутствием характерной симптоматики на ранних стадиях болезни и длительностью течения заболевания.

Общими симптомами, которые встречаются, как правило, при любой локализации паразита, являются: частая головная боль, периодическая тошнота, слабость и боли, вначале слабые, а затем сильные, в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов.

Дирофилярии локализуются в организме человека под кожей или слизистыми оболочками, в подкожной жировой клетчатке. С момента заражения до образования уплотнения (или «опухоли»), в которой находится гельминт, проходит обычно не менее 1 месяца, а иногда и несколько лет, что свидетельствует о наличии феномена латентного течения инвазии.

Первые симптомы заболевания - безболезненная припухлость в виде «опухоли», на месте локализации которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Часть больных отмечает особые ощущения сразу после укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания в месте укуса, а затем очень сильного длительного локального зуда в том же месте. При локализации гельминта в области лица помимо опухолевидного образования может иметь место высокая лихорадка, сильные боли в горле с иррадиацией в ухо, головная и зубная боль.

Характерным симптомом заболевания является миграция гельминта под кожей на ранних стадиях инвазии (10 - 40% случаев), пока гельминт еще не окружен капсулой. Расстояние, на которое перемещается гельминт, достигает нескольких десятков сантиметров, скорость миграции - до 30 см за 2 суток. Усиление миграции происходит под воздействием физиопроцедур (прогревание, УВЧ, использование компрессов с мазями). Гельминт может выходить наружу при расчесах. Специфическим признаком дирофиляриоза является ощущение шевеления и ползания внутри уплотнения или «опухоли». У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения процесса. При несвоевременном удалении гельминта возникают осложнения в виде абсцесса или фурункула с гельминтом внутри.

При локализации гельминта вне органа зрения он наиболее часто выявляется в области конечностей, на туловище, в области молочных желез. Описаны случаи локализации гельминта в области рта, корня языка и глотки, случаи с локализацией гельминта в сальнике и брыжейке, а также случая локализации дирофилярии у мужчин в области мошонки и яичек. Также возможна локализация гельминта в легких и в органах брюшной полости. В клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова наблюдался случай инвазии Dirofilaria repens в гортань человека.

Орган зрения поражается с большим постоянством, почти в 50% случаев. Более часто отмечаются поражения вспомогательных органов глаз и чаще всего конъюнктивы в области век. Большинство больных обращаются за медицинской помощью довольно рано, так как локализация в органе зрения беспокоит их больше, чем развитие уплотнения («опухоли») в других местах.

При поражении кожи бровей и век развивается отек по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца дирофилярии в подкожной клетчатке. Веки резко отечны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаз, иногда отмечаются зуд разной интенсивности и слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение инородного тела в глазу, шевеление в области уплотнения и выпячивание глаза. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Под кожей образуются плотные узелки, гранулема и опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, когда смотрятся в зеркало. Острота зрения, как правило, не снижается.

При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка развивается конъюнктивит, который в результате движения гельминта сопровождается сильными жгучими болями, слезотечением и зудом. Конъюнктива отечна, гиперемирована в течение нескольких суток, через нее видно извитое тело гельминта. Все явления бесследно исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.

Поражение глазного яблока протекает более тяжело, сопровождается снижением остроты зрения, пациенты иногда видят перед глазом движущихся «червей и пиявок». Поражение передней камеры глаза возникает при проникновении в нее взрослой дирофилярии, которая обнаруживается по характерным движениям. Поражению глазницы способствуют образование и развитие гранулемы вокруг гельминта, что может привести к экзофтальму и диплопии (удвоению изображения).

Диагностика дирофиляриоза у человека основывается на комплексном анализе эпидемиолого-эпизоотологических данных, клинических (см. выше) и лабораторных исследований. Данные эпидемиологического анамнеза имеют важное значение в диагностике дирофиляриоза. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров (при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни) может помочь врачу заподозрить дирофиляриоз и после хирургического извлечения гельминта подтвердить диагноз путем морфологического исследования и идентификации возбудителя. В дооперационной диагностике дирофиляриоза применяется УЗИ,  ПЦР, ИФА и др. Важное диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания (с ранней инкубацией в 1 - 3 мес.) в июне-июле и сентябре-октябре при заражении человека в текущем году, с более длительной инкубацией (7 - 8 мес.) - при заражении человека в предыдущем году.

Лечение дирофиляриоза - хирургическое. Во всех случаях требуется полное извлечение гельминта. Как правило, извлекается одна особь гельминта (неполовозрелая самка). Осложнениями дирофиляриоза могут быть воспалительные процессы, абсцесс, помутнение влаги в передней камере глаза, деструктивные хориоретинальные очаги в области глазного дна при несвоевременном или неполном удалении гельминта. Иногда у пациентов развиваются головные боли, тошнота, чувство страха и гельминтофобия.

Профилактика заражения людей и животных дирофиляриями основывается в первую очередь на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и состоит из нескольких направлений: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак и кошек, предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком - применение средств защиты от укуса комаров при помощи репеллентов и москитных сеток. Так как передачу возбудителя дирофиляриоза осуществляют комары, в том числе переносчики малярии, то все нормативные и методические документы по методам борьбы с переносчиками малярии действительны и для дирофиляриоза.